申込日(記入日) 平成年月日期日前投票立会人登録申込書串本町選挙管理委員会委員長様私は、期日前投票立会人に従事する場合、公職選挙法に基づき、下記の事項を遵守することを誓約し、申込みます。１投票に関する秘密はもとより、職務上知り得た秘密（個人情報など）については、一切、他に漏らす行為はいたしません。２公正、中立の立場で期日前投票の立会いに従事いたします。３その他、投票者から選挙に関する一切の疑義を抱かせることのないよう、誠実かつ公正に職務を遂行します。ふりがな氏名住所性〒別男・女－串本町連絡先（電話番号）生年月日自宅携帯－－昭和・平成－－年月日生まれ（満歳）職業(任意) 政党の党員等である場合は、所属している政党等の名称を記入してください。どこにも所属していない場合は「無所属」とご記入ください。所属政党又はその他の政治団体名応募理由（＊立会可能な条件（時期・曜日等）がありましたら記入してください。）備考 ※期日前投票所において、同一の政党その他の政治団体に属する者 2 人が投票立会人になることはできません。【その他】・期日前投票立会人に申込みいただいた方は、『期日前投票立会人台帳』に登録します。・登録者には、選挙が行われるごとに従事することができる日程を確認します。ただし、希望者が多数の場合は、従事していただけない場合がありますのでご了承ください。・この応募により得た個人情報は、期日前投票立会人事務の目的以外には使用しません。提出先〒649-3592 串本町串本 1800 番地 TEL ： 0735（62）0555 串本町選挙管理委員会もしくは総務課 FAX ： 0735（62）4977 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------【下記欄は記入しないでください】串本町選挙管理委員会処理欄受付日平成年月日選挙権債権者登録有・無有・無処理者備考