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内科用問診票
医院からのお知らせを、□希望しない
ふりがな
記入日平成　年　月　日
男
性
・
別
女
お名前
生大正・昭和・平成
年
月 222
日年　月　日（　歳）
〒　連絡のつく電話番号（　-　-　）
ご住所
当院を何でお知りになりましたか？
□知人の紹介（ご紹介様のお名前　様）
□家の近くだから　□職場・学校の近くだから　□ホームページを見て
□その他（　）
これからお伺いすることは、より良い診察を行うための大切な内容です。お手数ですが分かる範囲内でお答えください。
現在の体温
℃
今回はどのようなことで
来院されましたか？
入院、手術、長期通院の
ご経験はありますか？
□はい(病名・手術名：　）
(時期：　年　月頃)
□いいえ
次の病気にかかったことは
ありますか？
□高血圧　□糖尿病　□高脂血症　□心臓病
□肝臓病　□腎臓病　□ぜんそく　□胃潰瘍
□十二指腸潰瘍　□結核　□ない
現在服用しているお薬（処方
薬・市販薬）やサプリメントはあり □はい（薬名：　）　□いいえ
※お薬手帳をお持ちの場合は受付にお渡しください
ますか？
今まで薬を飲んだり、注射をされ
□はい（注射名・薬名：　）
た後に体調不良や、発疹やかゆ
□いいえ
みが出たことがありますか？
輸血のご経験はありますか？
□はい　具体的に：
□アレルギーはない
□はい（　歳頃）　□いいえ
タバコは吸いますか？
□はい（　本／1日）　□いいえ
お酒は飲みますか？
□はい　□たまに　□いいえ
アレルギーはありますか？
【女性のみお答えください】
□はい（妊娠　カ月　）
現在妊娠中ですか？
□いいえ　□閉経（　歳）
ご記入ご協力ありがとうございました。

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