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様式第２０号（第60条第１項関係）
先端技術関係施設設置（使用）届出書
年
月
日
（あて先）千葉市長
届出者
住所（所在地）
〒
氏名（名称及び代表者の氏名）
（＊）
（＊）法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、
本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。
この届出
の取扱者（職氏名）
（連絡先電話番号）
（連絡先電子メールアドレス）
＠
先端技術関係施設の設置・使用について，千葉市環境保全条例［第98条第１項・第99条第１項］の規定により，
次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称
（電話番号
）
工場又は事業場の所在地
（郵便番号
）
公害防止担当部課名
( 責任者職氏名 )
業種又は作業の種類
常時勤務する従業員の数
主
通常の始業及び終業
の
時
刻
要
生
産
品
目
人
時
時
分から
分まで
敷
地
面
積
㎡
建
築
面
積
㎡
用途地域の種類
特定施設特定作業先端技術建
築
確
認
許
可
有・無
農
地
転
用
許
可
有・無
農
地
転
用
届
出
有・無
ばい煙
ばい煙
１粉じん１粉じん
届出済の特定施設等又は
悪臭
悪臭
先端技術関係施設
該当するものを〇で２水質
囲
む
こ
と
２騒音
３騒音
振動
種
施
設構
の
概使用の方
要
汚染質等の防
又は処理の方
４振動
工場又は事業場
総電力使用量
kWh/日
添
(１) 工場又は事業場の事業経歴書
(２) 工場又は事業場の組織図
(３) 工場又は事業場の敷地の周囲約100ｍ以内の見取図
※
付
審
書
査
※受付年月日
結
類
総用水量
3
ｍ /日
総排水量
ｍ /日
3
類別紙のとおり
造別紙のとおり
法別紙のとおり
止別紙のとおり
法
総燃料油使用量
L/日
果
※受理年月日
※整理番号
※備考
備考
１ ※印の欄には、記入しないこと。
２用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。
別紙
先端技術関係施設の概要
※区分既・新・増・変
※備考
施設の
着工予定設置年月日
年
月
日
使用開始予定年月日
年
月
日
設置
施
施使
設用
のの
構方
造法
及
び
名
形
式
能
力
数
使
防
止
施
設
概
要
設
用
時
名
使
間
時～
時
時～
時
時～
時
称
用
年
能
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
力
数
保
有
す
る
化
学
物
質
等
種
類保
有
量使
用
量
そ
の
他
の
防
発有
害
生化
学
す物
質
る等
添及
付び
書図
類面
止
方
法
１
２
３
４
５
汚染物質の排出及び処理作業の系統概要説明書（図）
汚染質の量等に関する説明書
汚染質に係る施設の構造概要図
汚染質の処理施設の概要図及び設置場所を示す図面
工場等の敷地内の建物の配置図及び特定施設の配置図
備考
１ ※印の欄には、記入しないこと。
２用紙の大きさは、図面、表等やむを得ない場合のものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。
日

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