様式第１号（第８条関係） 補助金交付申請書 平成 秋田県知事 年 月 日 あて 住所 氏名 平成 年度において、次のとおり補助金を交付されるよう申請します。 １．補助金の名称 情報関連産業商品開発支援事業費補助金 ２．総事業費 円 ３．補助金申請額 円 ４．補助事業実施期間 平成 年 月 日から平成 年 ５．添付書類 事業実施計画書（様式第２号） 月 日まで 収支予算書（様式第３号） 直接人件費支出対象者一覧（様式第４号） 直接人件費算定内訳書（様式第５号） 開発工程表 - 1 - 様式第２号（第８条関係） 事 業 実 施 計 画 書 (１) 〒 本 事業所 社 住所 電話 〒 所在地 主な県内 住所 の事業所 電話 ＊ 県内に本社がある場合は当該欄の記載は不要 資 本 金 千円 直近の売上高 従業員数 人（うち県内事業所の従業員数 業務内容 既存自社 商品及び その概要 新たに開発 する商品の 概要、仕様 他社類似製品 との差異、優 位性、新規性 など - 2 - 千円 人） 様式第２号（第８条関係） 事 業 実 施 計 画 書 (２) ターゲットとする 市場やユーザー 上記ニーズと把握 方法 開発後の展開計画 及び体制（販路を 含む） 開発後の権利関係 （帰属先） 平成27年度 平成28年度 売上高 新たに開発する 商品の売上見込 み 数 量 上記見込みの根拠 - 3 - 平成29年度 平成30年度 様式第２号（第８条関係） 事 業 実 施 計 画 書 （３） 委託、外注の有無（ 有 委託等 の内容 委託、外注 の有無など 委託先 委託期間 委託金額 委託等 の内容 委託先 委託期間 委託金額 完了検査時 の確認項目 県から交付 を受けた補 助金等 (過 去 ２ 年 間 分 ) 所属： 本申請 の担当者 職名： 氏名： 電話： E-Mail： - 4 - 無 ） ＊有の場合は下欄に記入 様式第３号（第８条関係） 収 支 予 算 書 収入の部 （単位：円） 項 目 予 算 額 備 考 補 助 金 自己資金 そ の 他 計 支出の部 （単位：円） 項 目 予 算 額 備 計 注）金額は税込みで記載すること。 - 5 - 考（内 訳） 様式第４号（第８条関係） 直接人件費支出対象者一覧 所 属 役職 氏 名 採用年月日 住 所 注）直接人件費算定内訳書及び開発工程表の対象者と同一であること。 - 6 - 様式第５号（第８条関係） 直接人件費算定内訳書 対象者氏名： 基本給月額（ 補助事業従事時間 ５月 時間 ６月 時間 ７月 時間 ８月 時間 円 ） ÷８ 時 間 ×21日 ＝ 時 間 給 （ ９月 10月 11月 12月 時間 時間 時間 時間 １月 ２月 ３月 合計 円） 時間 時間 時間 時間 直接人件費 時間給（ 円 ） ×従 事 時 間 （ ）時間＝（ 円） 対象者氏名： 基本給月額（ 補助事業従事時間 ５月 時間 ６月 時間 ７月 時間 ８月 時間 円 ） ÷８ 時 間 ×21日 ＝ 時 間 給 （ ９月 10月 11月 12月 時間 時間 時間 時間 １月 ２月 ３月 合計 円） 時間 時間 時間 時間 直接人件費 時間給（ 円 ） ×従 事 時 間 （ ）時間＝（ 円） 対象者氏名： 基本給月額（ 補助事業従事時間 ５月 時間 ６月 時間 ７月 時間 ８月 時間 円 ） ÷８ 時 間 ×21日 ＝ 時 間 給 （ ９月 10月 11月 12月 時間 時間 時間 時間 １月 ２月 ３月 合計 円） 時間 時間 時間 時間 直接人件費 時間給（ 円 ） ×従 事 時 間 （ ）時間＝（ 円） 注）直接人件費支出対象者一覧（様式第４号）に記載した全員の分を記載すること。 注）基本給月額が確認できる書類の写しを添付すること。 - 7 - 様式第６号（第９条関係） 補助金交付決定通知書 指 令 商 貿 平成 年 補助事業者 － 月 日 様 秋田県知事 平成 年 月 日付けで申請のあった補助金の交付については、次のとおり 交付することに決定しましたので、秋田県財務規則第２５０条の規定により通知しま す。 １ 補助金決定額 内 訳 補助対象事業 総事業費 ２ 補助事業の目的 ３ 交付条件 円 補助金決定額 注）不要部分は省略すること。 - 8 - 自己負担額 様式第７号（第１１条関係） 補助事業変更承認申請書 平成 秋田県知事 年 月 日 あて 住所 氏名 平成 年 月 日付け指令商貿－ で交付決定を受けた補助事業について、 次のとおり変更したいので承認されるよう申請します。 １ 補 助 金 の 名 称 情報関連産業商品開発支援事業費補助金 ２ 補 助 金 決 定 額 円 ３ 補助金変更申請額 円 ４ 変更を受けたい理由 注）変更事業計画及び変更経費については、補助金交付申請書に添付した様式を準用し、 当初計画と変更計画を明確に区分して記載して添付すること。 - 9 - 様式第８号（第１１条関係） 補助金交付決定変更書 指令 平成 補助事業者 － 年 月 日 様 秋田県知事 平成 年 月 日指令商貿－ をもって通知した補助金の交付決定を、 次のとおり変更することに決定しましたので、秋田県財務規則第２５２条の規定によ り通知します。 １ 変 更 す る 事 項 ２ 変 更 の 範 囲 ３ 変 更 の 理 由 ４ 変更による新たな条件 補助金決定額 変 項 更 前 変 更 後 目 総 事 業 費 補 助 注）不要部分は省略すること。 - 10 - 金 総 事 業 費 補 助 金 様式第９号（第１２条関係） 補助事業中止承認申請書 平成 秋田県知事 年 月 日 あて 住所 氏名 平成 年 月 日付け指令商貿 － したいので、承認されるよう申請します。 １ 補 助 金 の 名 称 ２ 補 助 金 決 定 額 ３ 中止する理由 で交付決定を受けた補助事業を中止 情報関連産業商品開発支援事業費補助金 円 - 11 - 様式第１０号（第１３条関係） 補助事業遂行状況報告書 平成 秋田県知事 年 月 日 あて 住所 氏名 平成 年 月 日付け指令商貿－ 次のとおり報告します。 １．補助金の名称 で交付決定を受けた補助事業の実施状況を 情報関連産業商品開発支援事業費補助金 ２．補助金の交付決定額 円 ３．実施状況 年 補 助 事 業名 間 計 画 月 日現在実施状況 着 手 完 了 進 捗 率 予 定 備 考 補助金 補助金 年月日 年月日 事業量 事業費 交 付 事業量 事業費 決定額 受領額 円 円 円 - 12 - 円 % 様式第１１号（第１４条関係） 補助事業実績報告書 平成 秋田県知事 年 月 日 あて 住所 氏名 補助事業が終了したので、その実績を次のとおり報告します。 １ 補 助 金 の 名 称 ２ 補 助 金 決 定 額 円 ３ 補 助 金 実 績 額 円 ４ 差 額 円 ５ 交 付 決 定 年 月 日 平成 ６ 交付決定通知書指令番号 指令商貿 － ７ 補助事業終了年月日 平成 ８ 添 引 付 増 書 減 類 情報関連産業商品開発支援事業費補助金 年 年 月 日 月 日 事業実施報告書（様式第１２号） 収支精算書（様式第１３号） 直接人件費支出対象者一覧（様式第１４号） 直接人件費算定内訳書（様式第１５号） 作業週報（様式第１６号） - 13 - 様式第１２号（第１４条関係） 事 業 実 施 報 告 書 (１) 新たに開発 した商品の 概要、仕様 申請時から の変更箇所 他社類似製品 との差異、優 位性、新規性 ターゲット とする市場 やユーザー 開発後の 展開計画 （販路を含む） - 14 - 様式第１２号（第１４条関係） 事 業 実 施 報 告 書 （２） 開発後の 権利関係 （帰属先） 開発により 得た成果 (人 材 育 成 な ど ) 平 成 27年 度 新たに開発 した商品の 売上見込み 平 成 28年 度 平 成 29年 度 平 成 30年 度 数量 金額 委託、外注の有無（ 委託、外注 の有無など 有 無 ） ＊有の場合は下欄に記入 委託等 の内容 委託先 委託期間 委託金額 今後の課題 県による現地 平成 検査年月日 所属： 本報告の 職名： 担当者 氏名： 電話： E-Mail： - 15 - 年 月 日 様式第１３号（第１４条関係） 収 支 精 算 書 収入の部 （単位：円） 本年度 項 本年度 差引増減 目 備 精算額 予算額 増 考 減 補助金 自己資金 その他 計 支出の部 （単位：円） 本年度 項 本年度 差引増減 目 備 精算額 予算額 増 考（精算額内訳） 減 計 注）金額は税込みで記載すること。 注）予算額には交付申請時の収支予算書の金額を記載すること。 注）支出を証する書類の写しを添付すること。 - 16 - 様式第１４号（第１４条関係） 直接人件費支出対象者一覧（実績） 所 属 役職 氏 名 採用年月日 住 所 注）直接人件費算定内訳書（様式第１５号）の対象者と同一であること。 - 17 - 様式第１５号（第１４条関係） 直接人件費算定内訳書（実績） 対象者氏名： 基本給月額（ 補助事業従事時間 ５月 時間 ６月 時間 ７月 時間 ８月 時間 円 ） ÷８ 時 間 ×21日 ＝ 時 間 給 （ ９月 10月 11月 12月 時間 時間 時間 時間 １月 ２月 ３月 合計 円） 時間 時間 時間 時間 直接人件費 時間給（ 円 ） ×従 事 時 間 （ ）時間＝（ 円） 対象者氏名： 基本給月額（ 補助事業従事時間 ５月 時間 ６月 時間 ７月 時間 ８月 時間 円 ） ÷８ 時 間 ×21日 ＝ 時 間 給 （ ９月 10月 11月 12月 時間 時間 時間 時間 １月 ２月 ３月 合計 円） 時間 時間 時間 時間 直接人件費 時間給（ 円 ） ×従 事 時 間 （ ）時間＝（ 円） 対象者氏名： 基本給月額（ 補助事業従事時間 ５月 時間 ６月 時間 ７月 時間 ８月 時間 円 ） ÷８ 時 間 ×21日 ＝ 時 間 給 （ ９月 10月 11月 12月 時間 時間 時間 時間 １月 ２月 ３月 合計 円） 時間 時間 時間 時間 直接人件費 時間給（ 注) 円 ） ×従 事 時 間 （ ）時間＝（ 円） 直 接人件費 支出 対象者一 覧（様式 第 １ ４号）に記 載した 全員 の分を記載 するこ と 。 また、雇用関係を証する書類の写しを添付すること。 - 18 - 様式第１６号（第１４条関係） 直接人件費対象者作業週報 対象者所属、職、氏名 ： ＮＯ （ 月 日～ 月 日） 責任者 月日 従事時間数 従 事 内 容 検印 東 当該週の 従 時間 従事時間数 注）直接人件費支出対象者一覧（様式第１４号）に記載した全員の分を記載すること。 注）出勤簿やタイムカードなど勤怠が確認できる書類の写しを添付すること。 - 19 - 様式第１７号（第１６条関係） 請 求 書 （概算払・精算払） 平成 秋田県知事 （ 課名 年 月 日 あて ） 債権者 住 所 （ＴＥＬ） 商号又は名称 氏 名 次のとおり請求します。 請 求 金 額 ￥ 契 約 （ 指 令 ） 金 額 ￥ 前 回 ま で の 受 領 額 ￥ 今 額 ￥ 今 後 請 求 予 定 額 ￥ 内 訳 回 請 求 経費の内訳 （平成 支 口 振 払 座 込 口 振 銀 座 年 月 方 替 行 番 法 払 及 の び 日付け指令商貿－ による補助金） 口座振替払 ・ 隔地払 ・ その他（ 銀行 支店（店番： 号 ） ） 当 普 別 口 座 名 義 人 ※ カ タ カ ナ で 記 載 隔 地 払 の 支 払 場 所 摘 銀行 要 - 20 - 支店 様式第１８号（第２０条関係） 取得財産目的外処分承認申請書 平成 秋田県知事 年 月 日 あて 住所 氏名 補助事業等により取得（効用の増加）した財産を次のとおり目的外に処分すること について、承認されるよう申請します。 １ 補 助 金 の 名 称 情報関連産業商品開発支援事業費補助金 ２ 補助事業実施年度 平成 年度 ３ 財 産 の 制 限 期 間 平成 年 平成 ４ 月 日 年 から 月 日 まで 目的外処分の内容 注）上記の「４目的外処分の内容」については、目的外の使用・譲渡・交換・貸付・ 担保のうち、該当するものを記載すること。 - 21 - 様式第１９号（第２１条関係） 補助事業成果報告書 平成 秋田県知事 年 月 日 あて 住所 氏名 補助事業による成果について、平成 年度分を次のとおり報告します。 １ 補 助 金 の 名 称 情報関連産業商品開発支援事業費補助金 ２ 補助事業実施年度 平成 ３ 新たに開発した商品の売上等 数 計 画 実 績 年度 量 金 額 注）補助事業を実施した翌々年度から３年間、毎年４月 30 日までに前年度の成果に ついて報告すること（平成 27 年度に補助事業を実施した場合、平成 29 年４月に 平成 28 年度分を報告する）。 - 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