様式第１号（第８条関係） 補助金交付申請書 平成 秋田県知事 年 月 日 あて 住所 氏名 平成 年度において、次のとおり補助金を交付されるよう申請します。 １．補助金の名称 情報関連認証取得支援事業費補助金 ２．総事業費 円 ３．補助金申請額 円 ４．添付書類 事業実施計画書（様式第２号） 収支予算書（様式第３号） 補助事業実施体制図 - 1 - 様式第２号（第８条関係） 事 業 実 施 計 画 書 (１) 〒 本 社 事業所 住所 電話 〒 所在地 主な県内 住所 の事業所 電話 ＊ 県内に本社がある場合は当該欄の記載は不要 資 本 金 千円 直近の売上高 従業員数 人（うち県内事業所の従業員数 千円 人） 業務内容 プ ラ イ バシ ー マ ー ク を必 要 と す る 主な 業 務 業 種 39． 情 報 サ ー ビ ス 業 (日 本 標 準 産 業 40． イ ン タ ー ネ ッ ト 付 随 サ ー ビ ス 業 分類による) その他（具体的に ） 業 種 が 39、 40以 外 （ そ の 他 ） の 場 合 は 下 記 も 記 入 す る こ と ① 業 種 39、 40に 類 す る 事 業 ② 全事業に占める①の割合 （ ％） ③ ①に関する実績 ④ ①に関する今後の展開方針 - 2 - 様式第２号（第８条関係） 事 業 実 施 計 画 書 (２) 認証取得の 目的・理由 認証取得により 見込まれる成果 審査登録予定機関名 申 請 予 定 年 月 平成 年 月 許 諾 予 定 年 月 平成 年 月 予定有： 委託予定企業 （ ） 委託予定期間 （ ～ ） 委託予定金額 コンサルタント委託 （ 円） 予定無： 理由、対応方針 認証取得後 の展開計画 - 3 - 様式第２号（第８条関係） 事 業 実 施 計 画 書 （３） 認証取得までのスケジュール 項 目 期間（予定） 記載例：○年□月上旬～□月下旬 方針確定 体制確立 リスク分析 個人情報特定 規程作成 PMS運 用 開 始 自覚教育 内部監査 代表者 見直し 文書申請 指摘事項 対応 現地審査 準備 現地審査 指摘事項 対応 審査団体 承認 認証取得 県から交付を 受けた補助金 (平 成 25年 度 以 降 ) 所属： 職名： 本申請の担当者 氏名： 電話： E-Mail： 注）認証取得までのスケジュールは、適宜、項目等を加筆削除すること。 - 4 - 様式第３号（第８条関係） 収 支 予 算 書 収入の部 （単位：円） 項 目 予 算 額 備 考 補 助 金 自己資金 そ の 他 計 支出の部 （単位：円） 項 目 予 算 額 備 計 注）金額は税込みで記載すること。 - 5 - 考（内 訳） 様式第４号（第９条関係） 補助金交付決定通知書 指 令 商 貿 平成 年 補助事業者 － 月 日 様 秋田県知事 平成 年 月 日付けで申請のあった補助金の交付については、次のとおり 交付することに決定しましたので、秋田県財務規則第２５０条の規定により通知しま す。 １ 補助金決定額 内 訳 補助対象事業 総事業費 ２ 補助事業の目的 ３ 交付条件 円 補助金決定額 注）不要部分は省略すること。 - 6 - 自己負担額 様式第５号（第１１条関係） 補助事業変更承認申請書 平成 秋田県知事 年 月 日 あて 住所 氏名 平成 年 月 日付け指令商貿－ で交付決定を受けた補助事業について、 次のとおり変更したいので承認されるよう申請します。 １ 補 助 金 の 名 称 情報関連認証取得支援事業費補助金 ２ 補 助 金 決 定 額 円 ３ 補助金変更申請額 円 ４ 変更を受けたい理由 注）変更事業計画及び変更経費については、補助金交付申請書に添付した様式を準用し、 当初計画と変更計画を明確に区分して記載して添付すること。 - 7 - 様式第６号（第１１条関係） 補助金交付決定変更書 指令 平成 補助事業者 － 年 月 日 様 秋田県知事 平成 年 月 日指令商貿－ をもって通知した補助金の交付決定を、 次のとおり変更することに決定しましたので、秋田県財務規則第２５２条の規定によ り通知します。 １ 変 更 す る 事 項 ２ 変 更 の 範 囲 ３ 変 更 の 理 由 ４ 変更による新たな条件 補助金決定額 変 項 更 前 変 更 後 目 総 事 業 費 補 助 注）不要部分は省略すること。 - 8 - 金 総 事 業 費 補 助 金 様式第７号（第１２条関係） 補助事業中止承認申請書 平成 秋田県知事 年 月 日 あて 住所 氏名 平成 年 月 日付け指令商貿 － したいので、承認されるよう申請します。 １ 補 助 金 の 名 称 ２ 補 助 金 決 定 額 ３ 中止する理由 で交付決定を受けた補助事業を中止 情報関連認証取得支援事業費補助金 円 - 9 - 様式第８号（第１３条関係） 補助事業遂行状況報告書 平成 秋田県知事 年 月 日 あて 住所 氏名 平成 年 月 日付け指令商貿－ 次のとおり報告します。 １．補助金の名称 で交付決定を受けた補助事業の実施状況を 情報関連認証取得支援事業費補助金 ２．補助金の交付決定額 円 ３．実施状況 年 補 助 事 業名 間 計 画 月 日現在実施状況 着 手 完 了 進 捗 率 予 定 備 考 補助金 補助金 年月日 年月日 事業量 事業費 交 付 事業量 事業費 決定額 受領額 円 円 円 - 10 - 円 % 様式第９号（第１４条関係） 補助事業実績報告書 平成 秋田県知事 年 月 日 あて 住所 氏名 補助事業が終了したので、その実績を次のとおり報告します。 １ 補 助 金 の 名 称 ２ 補 助 金 決 定 額 円 ３ 補 助 金 実 績 額 円 ４ 差 額 円 ５ 交 付 決 定 年 月 日 平成 ６ 交付決定通知書指令番号 指令商貿 － ７ 補助事業終了年月日 平成 ８ 添 引 付 増 書 減 類 情報関連認証取得支援事業費補助金 年 年 月 日 月 日 事業実施報告書（様式第１０号） 収支精算書（様式第１１号） - 11 - 様式第１０号（第１４条関係） 事 業 実 施 報 告 書 文書審査実施報告書交付年月日 平成 年 月 日 または 指示書類提出指示書交付年月日 事業の実績 平成 年 月 日 使用許諾証交付年月日 平成 年 月 日 認証取得後 の事業展開 認証取得後 の 課 題 企 業 名 外部への委託 委託期間 委託内容 取得を予定また は検討している 認証等 注）使用許諾証の写しを添付すること。 使用許諾証未交付の場合は、文 書 審 査 実 施 報 告 書 ま た は 指 示 書 類 提 出 指 示 書 の写しを添付すること。 - 12 - 様式第１１号（第１４条関係） 収 支 精 算 書 収入の部 （単位：円） 本年度 項 本年度 差引増減 目 備 精算額 予算額 増 考 減 補助金 自己資金 その他 計 支出の部 （単位：円） 本年度 項 本年度 差引増減 目 備 精算額 予算額 増 考（精算額内訳） 減 計 注）金額は税込みで記載すること。 注）予算額には交付申請時の収支予算書の金額を記載すること。 注）支出を証する書類の写しを添付すること。 - 13 - 様式第１２号（第１６条関係） 請 求 書 （概算払・精算払） 平成 秋田県知事 （ 課名 年 月 日 あて ） 債権者 住 所 （ＴＥＬ） 商号又は名称 氏 名 次のとおり請求します。 請 求 金 額 ￥ 契 約 （ 指 令 ） 金 額 ￥ 前 回 ま で の 受 領 額 ￥ 今 額 ￥ 今 後 請 求 予 定 額 ￥ 内 訳 回 請 求 経費の内訳 （平成 支 口 振 払 座 込 口 振 銀 座 年 月 方 替 行 番 法 払 及 の び 日付け指令商貿－ による補助金） 口座振替払 ・ 隔地払 ・ その他（ 銀行 支店（店番： 号 ） ） 当 普 別 口 座 名 義 人 ※ カ タ カ ナ で 記 載 隔 地 払 の 支 払 場 所 摘 銀行 要 - 14 - 支店 様式第１３号（第２０条関係） 補助事業成果報告書 平成 秋田県知事 年 月 日 あて 住所 氏名 補助事業による成果について、平成 年度分を次のとおり報告します。 １ 補 助 金 の 名 称 情報関連認証取得支援事業費補助金 ２ 補助事業実施年度 平成 ３ 売上高の推移 平成 年度 （Ａ） 年度（Ａ） 平成 年度 （Ａ＋１） 平成 年度 （Ａ＋２） 平成 年度 （Ａ＋３） 売上高 注）補助事業を実施した翌々年度から３年間、毎年４月 30 日までに前年度の成果に ついて報告すること（平成 27 年度に補助事業を実施した場合、平成 29 年４月に 平成 28 年度分を報告する）。 - 15 -
© Copyright 2024 ExpyDoc
