様式第１号の２
年
同
意
月
日
書
（あて先）千葉市長
（申出者）
氏 名
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印
してください。
住
所
私は、高齢者住宅改修費支援サービス事業を利用するに当たり、市長
が 指 定 す る 業 者 ( ＊ )よ り 住 宅 改 修 業 者 を 選 定 す る こ と に 同 意 し ま す 。
＊
市長が指定する業者とは、千葉市住宅供給公社で登録された「千葉市
高齢者・障害者住宅改修登録事業者一覧」に掲載されている業者をいう。