記入例
様式第３号（第６条関係）
交付額は、提出書類を基に
市で計算します。
請求書
金
ただし、平成
年
月
※空欄
円
日付け牧商観第
号により補給金の交付
の決定を受けた商工業振興資金利子補給金として、上記のとおり請求します。
平成
牧之原市長
西 原 茂 樹
市及び商工会で把握し
ている情報を基に入力
しております。
変更がございましたら
お知らせください。
年
月
日
シャチハタ不可。
法人は代表者印。
様
所在地
名 称
代表者
牧之原市相良 275
株式会社牧之原
代表取締役 牧之原太郎
印
○
口座振込先金融機関
○○銀行○○支店
補給金振込先の口座に
ついてご記入ください。
口座種別
普通
口座番号
0000000
（ふりがな）
口座名義
かぶしきがいしゃまきのはら
株 式 会 社 牧之原
だいひょうとりしまりやく
まきのはらたろう
代 表 取 締 役
牧 之 原 太郎