様式第９号 ごみステーション管理支援事業補助金交付請求書 平成 年 月 日 （あて先）千葉市長 住 所 千葉市中央区千葉港５－５ 団体名 ちばみなと自治会 代表者氏名 清掃 清 （掃 ※） 三郎 ※代表者本人が手書きしない場合は記名押印してください。 連 絡 先 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 確定通知日をご記 入ください。 ※交付決定通知日 ではありません。 代表者本人が署名した場合は 押印不要です。 ※ 押 印 の 場 合 は 、提 出 書 類 す べ て に同じ印鑑を鮮明に押印くださ い。 確定通知に記載の 番号等をご記入く ださい。 平成○○年○○月○○日付千葉市達○○第○○号により確定した補助金の交付を次 の と お り 受 け た い の で 、千 葉 市 ご み ス テ ー シ ョ ン 管 理 支 援 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 第 １ １ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 請 求 し ま す 。確 定 通 知 額 を ご 記入ください。 円 交付請求額 添 付 書 類 ごみステーション管理支援事業補 助 金 額 確 定 通 知 書 の 写 し 金融機関名 口座振替申込 兼 委 任 状 （ 団体名義の場合は 団体名のみ記入 して下さい。） ○○銀行 金名融称機 関 コ ー ド 口座種別 ０ ○○本・支店 ０ ０ ０ 店番号 ０ ０ ０ 普通・当座 口座番号 ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ フリガナ チバミナトジチカイ 口座名義 ちばみなと自治会 私は上記の者をもって代理人と定め、補助金の受領に関する権限を委任します。 ＊口座名義については、必ず通帳の記載どおりにご記入ください。 添付書類：預金通帳の口座番号・口座名義人の記載があるページの写し
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