様式第１号 付 番 変 更 廃 止 住 居 表 示 申 請 書 受付番号 平成 年 月 日 （あて先） 千 葉 市 長 住 所 申請者 氏 名 ― 連絡先電話番号 ― ＠ 連絡先電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 次の理由により住居番号を 付番 変更 する必要が生じましたので、千葉市住居表示に関する条例 廃止 第３条第１項及び第２項の規定により申請します。 （理由） 住居の新築 ・ 改築 ・ 出入口の変更 その他 （住所） 建 築 主 （氏名） 所 在 建 区 構 造 木造 鉄筋（骨） 丁目 番地 その他 階建 住居 ・ 集合住宅 ・ 店舗 ・ 事務所 用 途 （施設の名称 物 注 町 完 成 １ ） 平成 年 月 日 「建物所在欄」には、区画整理事業施行区域内の場合は、仮換地番号でなく 土地の地番を記入してください。 ２ 「現地案内図」及び「敷地配置図」は、裏面に記入してください。 住 居 番 号 区 町 受 付 簿 記 載 月 日 現 地 調 査 月 日 台 帳 記 載 月 日 付 番 通 知 月 日 住居表示板送付 月 日 整 理 簿 記 載 月 日 上記のとおり 付番 変更 廃止 丁目 番 号 特記事項 課長 決定してよろしいか。 決 補佐 裁 係長 係 現地案内図 敷地配置図 注 １ ２ 図面は写しで可。 「敷地配置図」には、建物の主要出入口を明示してください。
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