指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書 （病院又は診療所） 名称（医療機関コード） 保険医療機関 所 ド） 在 （ ） 地 連絡先電話番号及び ＠ 連絡先電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 住 開 設 者 所 氏名又は名称 生 年 月 日 職名 標榜している診療科目※１ 主として担当する医師の経歴※２ 役員の氏名、生年月日及び住所※２ 上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平 成１７年法律第１２３号）第６４条の規定に基づき変更の届出を行うべき事項に変更 が生じたため届出を行う。 年 月 日 開 設 者 住 所 氏名又は名称 電 話 番 印 ○ 号 （あて先）千葉市長 ※１ 標榜している診療科目が多数ある医療機関については、精神通院医療に主に関係す る診療科目のみで差し支えないこととする。 ※２ 直近の指定の申請（変更届出含む）時点から変更が生じていない事項については、 当該事項に係る添付書類を省略することができる。
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