★このチェックリストも更新申請書類と一緒に提出してください。 チ ェ ッ ク リ ス ト １ 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の更新申請をする場合の必要書類 □ 指定更新申請書 □ 誓約書（H24.4.1 法改正により追加） □ 役員の氏名、生年月日及び住所（別名：役員名簿） （H24.4.1 法改正により追加） □ 指定通知書の写し ※精神通院医療の指定通知ではありません。 （病院・診療所）中国四国厚生局からの保険医療機関指定通知書の写し （薬 局）中国四国厚生局からの保険薬局指定通知書の写し （訪問看護ステーション）県長寿社会課からの介護保険法による訪問看護についての 指定(更新)通知書の写し ２ 直近の申請（指定又は変更）から変更がある場合 上記申請に加え、変更届その他添付書類も提出してください。 □ 変更届 ※ 薬剤師の変更の場合は、他に 経歴書・薬剤師免許証の写しを添付 ※ 開設者の住所・氏名の変更の場合は、添付書類不要 申請担当者 事業所名 担当者氏名 連絡先（電話番号） 連絡先
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