チェックリスト [PDFファイル／144KB]

★このチェックリストも更新申請書類と一緒に提出してください。
チェックリスト
１指定自立支援医療機関（精神通院医療）の更新申請をする場合の必要書類
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指定更新申請書
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誓約書（H24.4.1 法改正により追加）
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役員の氏名、生年月日及び住所（別名：役員名簿）
（H24.4.1 法改正により追加）
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指定通知書の写し
※精神通院医療の指定通知ではありません。
（病院・診療所）中国四国厚生局からの保険医療機関指定通知書の写し
（薬
局）中国四国厚生局からの保険薬局指定通知書の写し
（訪問看護ステーション）県長寿社会課からの介護保険法による訪問看護についての
指定(更新)通知書の写し
２直近の申請（指定又は変更）から変更がある場合
上記申請に加え、変更届その他添付書類も提出してください。
□ 変更届
※
薬剤師の変更の場合は、他に経歴書・薬剤師免許証の写しを添付
※
開設者の住所・氏名の変更の場合は、添付書類不要
申請担当者
事業所名
担当者氏名
連絡先（電話番号）
連絡先

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