指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書 （薬局） 名称（薬局コード） 保険薬局 所 在 （ ） 地 連絡先電話番号及び ＠ 連絡先電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 住 開 設 者 氏名又は名称 生 薬 剤 所 師 年 の 月 氏 日 職名 名 略歴 役員の氏名、生年月日及び住所の変更の有無 有 ・ 無 上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成 １７年法律第１２３号）第６０条第１項の規定に基づき指定自立支援医療機関（精神通 院医療）として指定を更新されたく申請する。 また、同法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで 及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。 年 月 日 開 設 者 住 所 氏名又は名称 電 話 番 印 ○ 号 （あて先）千葉市長 ※ 「役員の氏名、生年月日及び住所の変更の有無」において、直近の指定の申請（変更 届出含む）から変更があった場合は、必要書類を添付すること。
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