こちら

カルミア小鳥の病院
初診用問診票
2 枚あります。印刷ができない場合には、別紙でもかまいません。
2 羽以上の場合には、①②・・・とわかるように記載して下さい。
受診日
年
月
日
飼い主さんのお名前
ご住所〒
お電話番号
（
）
・ファックス番号
鳥の名前
）
年
ご購入日
鳥の種類（セキセイインコなど）
年齢（
（
歳
ヶ月）
月
日
品種（ハルクインなど）
性別（
オス
・
メス
・不明
）
購入されたお店
＊飼育方法
飼育者（大人
同居鳥
名
子供
同じカゴに（オス
名）
羽・メス
室内（放鳥時間など）
羽）
屋外
別のカゴに
他の同居の動物（犬・猫・ハムスター・うさぎ・他
）
鳥のえさ・サプリメント（タネだけでなく、他の商品も、できるだけ詳しくお願いします。）
カゴの中（図解してください。止まり木、おもちゃ等も記入してください。写真でもいいです。用紙の裏もご利用下さい。）
カゴの置き場所（お部屋）上が北でお願いします。
カルミア小鳥の病院 1
＊病歴・治療歴について
これまで(既往歴)
今回の症状は？
いつからですか？
現在はどのような状態ですか？
現在飲んでいるお薬がありますか？(お薬の内容を詳しく教えて下さい。)
＊メスを飼育しておられる方へ。
産卵したことがありますか？
ある
・
ない
産卵したことがある場合のみお答え下さい。
初産卵はいつですか？
歳ごろ
産卵周期を教えてください。（例：半年ごと 6 個。1 年で 12 個）
最後にいつ頃産卵しましたか？
卵の状態はいかがでしたか？（大小・軟・つぶれた等）
・・・ご協力ありがとうございました。
カルミア小鳥の病院 2

Download Report