記載例
平成26年　6月分　医療費申告書
住　所　千葉市中央区市場△の○　氏　名　□　□　○○　指定難病である※　○　△病　に係る医療費については、下記のとおりです。
※　かかっている疾病名をご記入ください。
医　療　費　の　内　訳
受診日
病院・薬局などの名称
治療内容・
医療品名など
かかった医療費（円）
（１０割分）
6月6日 ○○病院
診察と検査
2400円　（8000円）
6月7日 △△薬局
薬局でもらった薬の名前
1200円　（4000円）
日
日
日
日
日
日
日
日
日
合　計
※かかった医療費が確認できる領収書等を添付すること。
（領収書等とは、領収書の原本、領収証明書などをさします。）
＊領収書の原本は療養費の還付で使用しますので、領収書原本とコピーをお持ちください。コ
ピーが原本と相違ないことを確認後お返しします。
○医療費について、次の額を超えることが分かる範囲までご記入いただくことで差し支えありません。
・「軽症高額該当」を理由として申請をしようとする方：33,330円
○「軽症高額該当」を申請する方は3カ月分必要です