別紙2
１日人間ドック受診者名簿
(　月受診分）
名
受診者数　（内訳）
①30～39歳
②40～74歳
③昭和45年生まれ
名
名
名
実施機関名
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
年齢区分
受診日
①
①
①
②
②
③
③
5月1日
5月2日
5月3日
5月1日
5月20日
5月18日
5月27日
保険証
記号
阪国北
阪国北
阪国北
阪国北
阪国北
阪国北
阪国北
番号
氏名
性別
123456
234567
345678
456789
987654
232323
232323
大阪花子
大阪花
大阪太郎
大阪一朗
大阪一郎
中之島一
中之島花
女
女
男
男
男
男
女
生年月日 判定
S58.8.3
S57.7.3
S56.6.3
S41.3.3
S42.3.3
S45.1.1
S45.12.31
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｃ
Ｄ１
Ｄ２
Ｄ２
受診年齢区分ごとに記載し、「受診コース」「受診日」「保険証記号・番号」「氏名」「性別」「生年月日」は
必ず記入してください。
※検査結果の「判定」について
A異常なし　B軽度異常　C要経過観察・生活改善　D１要医療　D２要精検　E治療中
受診者名簿に、判定区分の記載をしない場合、大阪市から追加で検査資料の提出を求めます。（毎月
または指定する月の結果一覧、検査結果の写し等）
受診日順に作成され「受診年齢区分」が混在しているものは受付できませんのでご了承ください。

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申込書・受診者名簿

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