様式第４号 目標達成ポイント付与申請書兼取り組み報告書（禁煙） （あて先）千葉市長 平成 年 月 日 次のとおり目標達成ポイントを申請します。 フリガナ 氏名 申 請 者 生年月日 年 月 日 住所 禁煙期間 平成 年 月から 現在に至る □ 病院の禁煙外来（ □ 内服薬 ・ □ パッチ ） 禁煙のために利用 □ 薬剤師への相談（薬局等） した事（複数可） □ 市販品の使用（ □ ニコチンパッチ □にチェック □ 千葉市の禁煙サポート してください □ 禁煙マラソン ・ □ ニコチンガム ） □ その他（ ） 禁煙のきっかけ 禁心 身 煙の の変 化 記、 録継 続 心身の変化 それはいつ頃ですか 例・上司にも禁煙を話し、ガムをかんで過ごした 禁煙後 3 日間 ・生まれたばかりの子どもの写真をみて頑張ろうと思った 禁煙後 1 か月頃 の た め の 工 夫 等 を 記 入 し て く だ さ い これから禁煙に取り組もうとする方へメッセージをご記入ください ※取組み状況が確認できない場合は、ポイントが付与されません。 ※記載内容は､健康づくり事業及び健康増進事業において、個人情報の保護に配慮した上で、 市民の禁煙を促進するための情報提供資料として再編集し使用いたします。 健康支援課記載欄 受付印 ポイント付与 個人番号 □承認 月 日 月 日 □不承認 理由： 通知日： 「アプリで健康ウオーキングちば 2014」事務局 千葉市健康部健康支援課 美浜区幸町 1-3-9 ☎043-238-9968
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