（様式４）
委
任
状
平成
大阪市長 橋下
徹
年
月
日
様
（委任者）
住
所
（所在地）
氏
名
印
（名称及び代表者氏名）
次の者を代理人と定め、貴市における大阪市此花区役所広告付行政情報モニ
ター等設置事業者募集に付帯する一切の権限を委任します。
記
（受任者）
住
所
（所在地）
氏
名
（名称及び代表者氏名）
印