就 様式第１号 学 援 助 申 請 書 平成 年 月 日 （あて先）千葉市教育委員会 住 所 申 請 者 （ フリガナ ） （保護者） 氏 名 千葉市 区 （携帯電話など平日、日中の連絡先電話番号 ） － ※自署でない場合は、 記名押印してください。 － （連絡先電子メールアドレス ） ＠ 次の理由により、就学援助を申請します。なお、認定された場合は、就学援助費の請求・受領及び戻入につ いて、学校長に委任します。 家族状況（保護者・対象児童生徒を含む。書ききれない場合は、２段に分けて記入してください。 ） 氏 名 続柄 対 象 平成 年 児童生徒 １ 年 年 年 年 申 日 月 日 月 日 月 日 大正・昭和・平成 ６ 年 理 明 月 大正・昭和・平成 ５ 証 月 日 大正・昭和・平成 ７ 年 月 日 申請の理由（１つを選んで番号を○で囲んでください。 ） 1 賃貸住宅 2 生活保護が停止または廃止になった。 2 持ち家 3 市民税が非課税である。 る 4 個人の事業税が減免されている。 書 5 固定資産税が減免されている。 類 6 国民年金保険料が免除、もしくは国民健康保険料が減免または を こ こ に の り づ け し て 住居の状況（該当するものを○で囲んでください。 ） 1 生活保護を受給している。 す 等 学校 日 大正・昭和・平成 ４ を ） 円 （持ち家以外の方） 徴収猶予されている。 7 児童扶養手当を受給している。 （□申請中または申請予定） 左 記 □にチェックを入れ、７以外の理由で申請してください。 10 8 新たに生活福祉資金の貸付を受けた。 の 9 職業安定所（ハローワーク）登録の日雇労働者である。 10 上記 1～9 に該当しないが、経済的に困難または特別な事情がある。 理 （右欄に具体的に記入してください。） 由 ※児童扶養手当を申請中またはこれから申請する予定の方は、 ※申請理由 3～10 の場合は、理由を証明する書類を添付してください。 後日、学校から申請内容の確認や書類の追加提出をお願いする場合が あります。 調査同意欄 同意する方は、下記①･②に○を付け氏名を自署してください。 （次年度以降、証明書類の提出を省略できます。 ） く だ ②（申請理由３）私及び私の世帯員の千葉市における市民税の課税状況 い 3 その他（ 家賃月額 ①（申請理由１、２、７）千葉市における児童扶養手当・生活保護の受給状況 さ 職業・在学学校名 大正・昭和・平成 ３ 由 月 ※身体の状況 大正・昭和・平成 ２ 請 生年月日 上記についての調査を、千葉市教育委員会に委任します。 ※申請理由３で、別世帯の同居者がいる場合の同意欄 保護者氏名 ※自署でない場合は、記名押印してください。 ※自署でない場合は、記名押印してください。 千葉市における市民税の課税状況についての調査を、千葉市教育委員会に委任します。 同居者 同居者 同居者 同居者 ※ 「身体の状況」欄は、健康の場合は「健」 、病気療養中の場合は「病」、障害がある場合は「障○級」等と記入してください。 ※ 偽りの理由により申請した場合、支給された金額をお返しいただくことがあります。 ※ 書き損じた場合は、訂正印（署名）で訂正してください。
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