様式第４２号
診療用放射線照射器具翌年使用予定届
年
月
日
（あて先）千葉市保健所長
所 在
地
名
称
〒
電話
（
㊞
管理者氏名
下記のとおり物理的半減期３０日以下の診療用放射線照射器具の翌年使用予定を届け出ます。
記
１
翌年に使用を予定する診療用放射線照射器具に関する事項
放射性同位元素の種類
物 理 的 半 減 期
型
式
１個当たりの数量
（ベクレル単位）
個
数
放射性同位元素の数量
（ベクレル単位）
）

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