委
任 状
（宛先）高槻市長
平成
委任者（申請者）住
年
月
日
所
団 体 名
役
職
代表者氏名
㊞
生年月日
※(申請者)が団体の場合、申請時登録の住所を記入のこと
わたしは、下記のものを代理人に定め、貴市との間における下記事項に関す
る権限を委任いたします。
記
受任者
住所
氏名
㊞
（委任事項）
高槻市立文化会館に係る施設使用料等の還付申請及び還付金の受領
に関すること