食品細菌検査依頼書

⾷食品細菌検査依頼書
■ご依頼主様
□法⼈人 □個⼈人
※個⼈人の⽅方は、会社名、部署名の記⼊入は不不要です。
お名前
カナ
会社名
カナ
部署名
カナ
ご住所
〒
カナ
電話番号
FAX番号
メール
■検体内容及び検査項⽬目
ご依頼⽇日
年年
⽉月
⽇日
報告希望⽇日
年年
⽉月
⽇日
※検体発送⽇日
検体数
1
検体番号
2
3
4
5
検体名
製造LotNo
商品内容量量
備考
⼀一般細菌数
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
（⽣生菌数）
□公定法
□公定法
□公定法
□公定法
□公定法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□公定法
□公定法
□公定法
□公定法
□公定法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
⻩黄⾊色ブドウ球菌数
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
乳酸菌数
□公定法
□公定法
□公定法
□公定法
□公定法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□公定法
□公定法
□公定法
□公定法
□公定法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□ペトリフィルム法
□メール・PDF
□FAX
□郵送
⼤大腸菌群数
単
項
⽬目
⼤大腸菌数
（E.coli)
⽣生菌数＆
セ⼤大腸菌数
ト⼤大腸菌群数＆
⼤大腸菌数
備考
■その他
報告書の宛名
報告形式
その他
※１．検体が５つ以上ある場合は、お⼿手数ですが別途検査依頼書をご⽤用意いただきお送り下さい。
２．検体には、わかるように検体番号をご記⼊入下さい。
３．宛名の指定がない場合は、依頼主様のお名前とさせていただきます。
４．報告形式の指定がない場合は、メール・PDFとさせていただきます。

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