話 （ F A X ） メールアドレス 患 者 名 （姓） （カタカナ表記） 検 体 名 選 択 至急報告の有無 （ご希望の場合のみ記入） 報告形式 （複数選択可） □ □ □ □至急（料金2割増）：検体受取後3営業日以内に報告 **細胞診・病理、G0027-3の感受性試験が含まれる場合、至急対応はできません** 郵送・PDFファイル（メールアドレスを必ず記入して下さい。 ）・ ＦＡＸ クローナリティー解析 （リンパ系腫瘍の遺伝子検査） リンパ球表面マーカー 解析 （リンパ系腫瘍の免疫学的検査） クローナリティー＋リンパ球表面マーカー解析 （G0003+F0006） 項 目 名 □ c-kit遺伝子変異 □ □ □ MDR1遺伝子変異検査 ブドウ球菌 （SA, SP, SS） 鑑別検査 □ 薬剤感受性試験 （細菌学的手法に よる菌同定も含む） 感染症 項 目 名 □ バベシア レプトスピラ バベシア・レプトスピラ 犬ジステンパーウイルス（CDV） パルボウイルス/ 猫汎白血球減少症ウイルス □ □ □ □ □ □ □ □ 種 犬 犬 犬 犬 犬/猫 犬 犬コロナウイルス（CCoV） 皮膚糸状菌 犬/猫 犬 ニキビダニ（毛包虫） 鳥 オウム類嘴羽毛病ウイルス（PBFDV） 鳥ポリオーマウイルス 鳥 （セキセイインコ雛病：BFD） 鳥 鳥クラミジア（オウム病） 犬/猫/鳥 クリプトコッカス 遺伝病 検査 コード 犬 猫 G0003 G0010 組織 / 細胞 / 全血 /スライド標本 犬 F0006 組織 / 細胞 / 全血 種 コード G0004 G0016 G0021 G0027-1 G0027-2 項 目 名 運動誘発性虚脱（EIC） コリー眼異常（コリーアイ） 進行性網膜萎縮症（PRA） セロイドリポフスチン（CL） 変性性脊髄症（DM） 株式会社ケーナインラボ（お問い合せ） 犬/猫 G0027-3＊ 検出方法 〈定 性〉 〈定 性〉 〈定 性〉 〈定 性〉 コード G0006 G0028 G0037 G0020 〈定 性〉 G0024 〈定 性〉 〈定 性〉 〈定 性〉 〈定 性〉 G0029 G0025 G0026 G0039 〈定 性〉 G0040 〈定 性〉 G0041 〈定 性〉 G0042 種 犬 犬 犬 犬 犬 〒110-0005 東京都台東区上野３丁目5-2 S-1ビル 電話：03-5817-8130 FAX：03-5817-8135 検 体 細胞の形態学的検査 検査 □ □ 項目名 細胞診 病理 種 コード 犬/猫 犬/猫 S0001 S0002 ＊「細胞診・病理診断依頼表」をご用意ください。 ＊新鮮で生きた組織・細胞 ＊遺伝子検査とセットの場合は割引価格となります。 GF0001 ＊ケーナインラボへ直送 犬 猫 犬 メチシリン耐性ブドウ球菌（mecA）遺伝子検査 検査 □ □ □ □ 種 犬 治療薬選択 □ □ □ □ カルテ No. 犬・猫・鳥（ ） 臨床診断名/ 臨床症状 組織・細胞（部位： ） 本 全血（EDTA・ヘパリン） 本 ＊浸漬液は生理食塩水を使用してください。 拭い液・掻爬（部位： ）本 胸水・腹水・脳脊髄液 本 細胞塗抹標本（部位： ） 枚 糞便・尿・被毛・羽毛 本 ホルマリン固定組織（病理のみ） 本 **容器には「ホルマリン」と記載して下さい。** シードスワブ（部位： ）本 項 目 名 検査 ） 初回のみ、ご記入下さい。 （名） リンパ球腫瘍 検査 （ ＠ （PDF報告希望の場合） 種（品種） ／ 担当医 施 設 名 電 K 直送 依頼日 年 月 日 ／ モ ＊細胞診・病理をご依頼の際は、別途「細胞診・病理診断依頼表」が必要です。 当社記入欄 モノリス記入欄 ケーナインラボ検査依頼表 コード G0032 G0033 G0034 G0035 G0036 ＊G0027-3をご依頼の際は、ご記入ください。 K9セット （CEX, CMZ, CVA-AMPC, GM, AMK, MINO, CP, FOM, OFLX, ST） □ □ 検査 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 検査 □ □ 薬剤追加 （薬剤名： ） ＊3剤まで追加料金は必要ありません。 それ以上の場合は1薬剤につき、 ￥1,000が追加されます。 院内セット＊予め薬剤の登録が必要です。 ＊ 項 目 名 種 ヘモプラズマ（ヘモバルトネラ） 猫 猫コロナウイルス（FCoV） 猫 猫白血病ウイルス（FeLV） 猫白血病プロウイルス（proFeLV） 猫免疫不全ウイルス（FIV） 猫免疫不全プロウイルス（proFIV） FCoV・proFeLV・proFIV 血液パネル 猫ヘルペスウイルスⅠ型（FHV-1） 猫クラミジア マイコプラズマ・フェリス 気管支敗血症菌 猫カリシウイルス（FCV） トキソプラズマ 項 目 名 巨大血小板性血小板減少症 遺伝性肥大型心筋症 株式会社モノリス（検体集荷） 電話：042-443-6181 又は 6183 FA X：042-443-6182 猫 猫 猫 猫 猫 猫 猫 猫 猫 猫 検出方法 〈定 性〉 〈定 量〉 〈定 性〉 〈定 量〉 〈定 性〉 〈定 量〉 〈定 性〉 〈定 性〉 〈定 性〉 〈定 性〉 〈定 性〉 〈定 性〉 〈定 性〉 〈定 性〉 〈定 性〉 種 犬 猫 コード G0005 G0015-1 G0015-2 G0017-1 G0017-2 G0018-1 G0018-2 G0019 G0031 G0007 G0008 G0022 G0023 G0011 G0030 コード G0043 G0044 コピーをとって、依頼者控 として下さい
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