名古屋医療センター 【CRC等関与時間（初回申請分）】 西暦 年 月 日 研究課題名 研究期間： 契 約 締 結 日 ～ 西暦 年 月 日 治験期間 ヶ月 Visit計算試験期間： ヶ月 (抗がん剤等で治験期間がPDまでの場合、前相・他試験の結果から計算) Visit (抗がん剤等で治験期間がPDまでの場合、前相・他試験の結果から計算) 生存調査期間： ヶ月 （治験期間－Visit計算期間） 契約症例数： 例 治験の相談・事前ヒアリング・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4.0 時間 × 3 人（担当CRC数） 12.0 時間 説明同意文書等の修正・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20.0 時間 20.0 時間 治験責任医師、分担医師との調整・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10.0 時間 10.0 時間 スタートアップミーティング準備・開催・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10.0 時間 10.0 時間 キックオフミーティング準備・開催・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10.0 時間 10.0 時間 他部署との調整・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3.0 時間 × 3 関連部署数 9.0 時間 EDC等事前トレーニング・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4.0 時間 × 2 人（担当CRC数） 8.0 時間 被験者スクリーニングや説明同意・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10.0 時間 × 1 症例 10 時間 スケジュール管理、被験者対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 生存調査対応（確認・CRF等）・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 検体発送、回収対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 検査資材等の管理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × ヶ月 × 1 症例 0 時間 × 1 症例 0 時間 0 Visit × 1 症例 0 時間 回 1 症例 0 時間 症例報告書作成など（病歴、併用薬等）・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 1 症例報告書作成など（Visit）・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × モニタリング準備・対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 管理表・レジメン・マスター作成・・・・・・・・・・・・・・・ 20.0 時間 非盲検スタッフ対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 計 請求金額 109.0 1 × 回 回 20 時間 × 1 症例 時間 3,500 円 ×109.0 時間 ＝ 381,500 円 0 時間 名古屋医療センター 【CRC等関与時間（症例追加分）】 ○ 症例目以降 西暦 年 月 日 研究課題名 研究期間： 契 約 締 結 日 ～ 西暦 年 月 日 治験期間 0 ヶ月 Visit計算試験期間： 0 ヶ月 (抗がん剤等で治験期間がPDまでの場合、前相・他試験の結果から計算) 0 Visit (抗がん剤等で治験期間がPDまでの場合、前相・他試験の結果から計算) 生存調査期間： 0 ヶ月 （治験期間－Visit計算期間） 契約症例数： 1例 治験の相談・事前ヒアリング・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 説明同意文書等の修正・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 人（担当CRC数） 時間 0.0 時間 0.0 時間 治験責任医師、分担医師との調整・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 0.0 時間 スタートアップミーティング準備・開催・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 0.0 時間 キックオフミーティング準備・開催・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 0.0 時間 他部署との調整・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × EDC等事前トレーニング・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 被験者スクリーニングや説明同意・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10.0 時間 × 関連部署数 0.0 時間 人（担当CRC数） 0.0 時間 1 症例 10 時間 スケジュール管理、被験者対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 生存調査対応（確認・CRF等）・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 検体発送、回収対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 検査資材等の管理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × ヶ月 × 1 症例 0 時間 × 1 症例 0 時間 0 Visit × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 非盲検スタッフ対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 症例報告書作成など（病歴、併用薬等）・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 1 症例報告書作成など（Visit）・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × モニタリング準備・対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 計 請求金額 10.0 時間 3,500 円 × 10.0 時間 ＝ 35,000 円 名古屋医療センター 【CRC等関与時間（期間延長分）】 西暦 年 月 日 研究課題名 研究期間： 契 約 締 結 日 ～ 西暦 年 月 日 治験期間 0 ヶ月 Visit計算試験期間： 0 ヶ月 (抗がん剤等で治験期間がPDまでの場合、前相・他試験の結果から計算) 0 Visit (抗がん剤等で治験期間がPDまでの場合、前相・他試験の結果から計算) 生存調査期間： 0 ヶ月 （治験期間－Visit計算期間） 契約症例数： 1例 治験の相談・事前ヒアリング・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 説明同意文書等の修正・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 人（担当CRC数） 時間 0.0 時間 0.0 時間 治験責任医師、分担医師との調整・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 0.0 時間 スタートアップミーティング準備・開催・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 0.0 時間 キックオフミーティング準備・開催・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 0.0 時間 他部署との調整・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × EDC等事前トレーニング・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 被験者スクリーニングや説明同意・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 関連部署数 0.0 時間 人（担当CRC数） 0.0 時間 1 症例 0 時間 スケジュール管理、被験者対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 生存調査対応（確認・CRF等）・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 検体発送、回収対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 検査資材等の管理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × ヶ月 × 1 症例 0 時間 × 1 症例 0 時間 0 Visit × 1 症例 0 時間 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 非盲検スタッフ対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 回 × 1 症例 0 時間 症例報告書作成など（病歴、併用薬等）・・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × 1 症例報告書作成など（Visit）・・・・・・・・・・・・・・・・ 時間 × モニタリング準備・対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 計 請求金額 0.0 時間 3,500 円 × 0.0 時間 ＝ 0 円
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