水質検査依頼書（放流水・排水）

水質検査依頼書（放流水・排水）
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関するご要望など
検体 1
検体 2
検体 3
施設名/検体名
採取場所
採水日時
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日
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月
水温
日
：
月
℃
日
：
℃
℃
採水者名
放流水
排水
放流水
その他（　）
その他
排水
排水
放流水
種別
関連法規
検査項目
水質汚濁法
（　）
検査項目
その他
（　）
検査項目
pH（水素イオン濃度）
pH（水素イオン濃度）
pH（水素イオン濃度）
BOD（生物化学的酸素要求量）
BOD（生物化学的酸素要求量）
BOD（生物化学的酸素要求量）
COD（化学的酸素要求量）
COD（化学的酸素要求量）
COD（化学的酸素要求量）
SS（浮遊物質・懸濁物質）
SS（浮遊物質・懸濁物質）
SS（浮遊物質・懸濁物質）
n-ヘキサン抽出物質
n-ヘキサン抽出物質
n-ヘキサン抽出物質
n-ヘキサン
n-ヘキサン
n-ヘキサン
鉱物油・植物油分離定量
鉱物油・植物油分離定量
鉱物油・植物油分離定量
フェノール
フェノール
フェノール
全窒素（T-N）
全窒素（T-N）
全窒素（T-N）
全リン（T-P）
全リン（T-P）
全リン（T-P）
水銀
水銀
水銀
および
下水道法
（　）
EX
非計量証明
計量証明
（　）
（　ST
出張費（　）
諸経費（　）
≪項目の詳細について≫
別紙または弊社Webサイトを参照してください。
≪検体お持込時のご注意≫
依頼書との対応が分かるように、採水容器にマジックで検体番号を書いてください。
No. of pcs
）
T
×
愛知県登録検査所
有限会社
もっと健康に、よりよい環境を。
森山環境科学研究所
http://www.morewell.co.jp
〒453-0066 愛知県名古屋市中村区稲上町3-87
TEL： 052-411-2386
FAX： 052-411-5177　

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