１（１）汚水を排出する施設の構造汚水を排出する施設の型式、構造、主要寸法及び能力名称型式構造主要寸法能力備備考欄にその他汚水を排出する施設の構造について参考となるべき事項について記入（２）汚水を排出する施設に係る工事の着手及び完成の予定年月日並びに使用開始の予定年月日工事着手予定年月日年月日工事完成予定年月日年月日使用開始予定年月日年月日（３）公共下水道使用開始年月日年月日考２汚水を排出する施設の使用の方法（１）汚水を排出する施設の使用時間間隔及び１日当たりの使用時間並びにその使用の季節的変動の概要名称使用時間間隔１日当たりの使用時間季節的変動の概要備考（２）汚水を排出する施設を含む作業工程において使用する原材料（消耗資材を含む）の種類、使用方法及び１日当たりの使用量名称使用原材料の種類使用方法１日当たりの使用量備各備考欄にその他汚水を排出する施設の使用の方法について参考となるべき事項について記入考（３）汚水を排出する施設の使用時において、当該施設から排出される汚水の水質状態及び量 ※ 単位：温度 (℃ )、ｐＨ (無単位 )、ダイオキシン類 (pg/l)、その他の項目 (mg/l) 水質・水量水量 3 施設名合 (m /日 ) 通常最大水温度通常最大ﾌｪﾉｰﾙ類最大ｐＨ範囲ＢＯＤ通常最大ＳＳ通常最大状 n-ﾍｷｻﾝ抽出物質鉱油類動植物油脂類通常最大通常最大態窒素通常最大りん通常最大沃素消費量通常最大計水通常質銅通常亜鉛最大通常最大溶解性鉄通常最大質溶解性ﾏﾝｶﾞﾝ通常最大状ｸﾛﾑ通常最大ｶﾄﾞﾐｳﾑ通常最大態ｼｱﾝ通常最大有機りん通常最大鉛通常六価ｸﾛﾑ最大通常最大ひ素通常最大水水銀通常最大ｱﾙｷﾙ水銀通常最大質ﾎﾟﾘ塩化ﾋﾞﾌｪﾆﾙ通常最大ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ通常最大水 1,3-ｼﾞｸﾛﾛﾌﾟﾛﾍﾟﾝ通常最大ﾁｳﾗﾑ通常最大ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ通常最大状ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ四塩化炭素 1,2-ｼﾞｸﾛﾛ 1,1-ｼﾞｸﾛﾛｼｽ-1,2ｴﾀﾝｴﾁﾚﾝｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ 1,1,1-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ 1,1,2-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ通常通常通常通常最大通常質ｼﾏｼﾞﾝ通常最大ﾁｵﾍﾞﾝｶﾙﾌﾞ通常最大最大最大通常最大状ﾍﾞﾝｾﾞﾝ通常態最大ｾﾚﾝ通常最大ほう素通常最大通常最大態ふっ素通常最大 1,4-ｼﾞｵｷｻﾝ通常最大ﾀﾞｲｵｷｼﾝ類通常最大最大最大３除害施設の処理の方法（１）除害施設に係る工事の着手及び完成の予定年月日並びに使用開始の予定年月日工事着手予定年月日年月日工事完成予定年月日年月日使用開始予定年月日年月日（２）除害施設の種類、型式、構造、主要寸法及び汚水の処理の方式除害施設の種類型式構造主要寸法能力 (m３/日 ) 備考欄にその他汚水の処理方法について参考となるべき事項について記入処理の方法備考（３）除害施設の使用時間間隔及び１日当たりの使用時間並びにその使用の季節変動の概要除害施設の名称（４）使用時間間隔１日当たりの使用時間季節的変動の概要備考備考除害施設において使用する消耗資材の１日当たりの用途別使用量除害施設の名称消耗資材名用途１日当たりの使用量（５）除害施設による処理前及び処理後の水質状態並びに量ア処理前 ※ 単位：温度 (℃ )、ｐＨ (無単位 )、ダイオキシン類 (pg/l)、その他の項目 (mg/l) 水質・水量水量 3 除害施設名合 (m /日 ) 通常最大水温度通常最大ﾌｪﾉｰﾙ類最大ｐＨ範囲ＢＯＤ通常最大ＳＳ通常最大状 n-ﾍｷｻﾝ抽出物質鉱油類動植物油脂類通常最大通常最大態窒素通常最大りん通常最大沃素消費量通常最大計水通常質銅通常亜鉛最大通常最大溶解性鉄通常最大質溶解性ﾏﾝｶﾞﾝ通常最大状ｸﾛﾑ通常最大ｶﾄﾞﾐｳﾑ通常最大態ｼｱﾝ通常最大有機りん通常最大鉛通常六価ｸﾛﾑ最大通常最大ひ素通常最大水水銀通常最大ｱﾙｷﾙ水銀通常最大質ﾎﾟﾘ塩化ﾋﾞﾌｪﾆﾙ通常最大ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ通常最大水 1,3-ｼﾞｸﾛﾛﾌﾟﾛﾍﾟﾝ通常最大ﾁｳﾗﾑ通常最大ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ通常最大状ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ四塩化炭素 1,2-ｼﾞｸﾛﾛ 1,1-ｼﾞｸﾛﾛｼｽ-1,2ｴﾀﾝｴﾁﾚﾝｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ 1,1,1-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ 1,1,2-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ通常通常通常通常最大通常質ｼﾏｼﾞﾝ通常最大ﾁｵﾍﾞﾝｶﾙﾌﾞ通常最大最大最大通常最大状ﾍﾞﾝｾﾞﾝ通常態最大ｾﾚﾝ通常最大ほう素通常最大通常最大態ふっ素通常最大 1,4-ｼﾞｵｷｻﾝ通常最大ﾀﾞｲｵｷｼﾝ類通常最大最大最大イ処理後 ※ 単位：温度 (℃ )、ｐＨ (無単位 )、ダイオキシン類 (pg/l)、その他の項目 (mg/l) 水質・水量水量 3 除害施設名合 (m /日 ) 通常最大水温度通常最大ﾌｪﾉｰﾙ類最大ｐＨ範囲ＢＯＤ通常最大ＳＳ通常最大状 n-ﾍｷｻﾝ抽出物質鉱油類動植物油脂類通常最大通常最大態窒素通常最大りん通常最大沃素消費量通常最大計水通常質銅通常亜鉛最大通常最大溶解性鉄通常最大質溶解性ﾏﾝｶﾞﾝ通常最大状ｸﾛﾑ通常最大ｶﾄﾞﾐｳﾑ通常最大態ｼｱﾝ通常最大有機りん通常最大鉛通常六価ｸﾛﾑ最大通常最大ひ素通常最大水水銀通常最大ｱﾙｷﾙ水銀通常最大質ﾎﾟﾘ塩化ﾋﾞﾌｪﾆﾙ通常最大ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ通常最大水 1,3-ｼﾞｸﾛﾛﾌﾟﾛﾍﾟﾝ通常最大ﾁｳﾗﾑ通常最大ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ通常最大状ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ四塩化炭素 1,2-ｼﾞｸﾛﾛ 1,1-ｼﾞｸﾛﾛｼｽ-1,2ｴﾀﾝｴﾁﾚﾝｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ 1,1,1-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ 1,1,2-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ通常通常通常通常最大通常質ｼﾏｼﾞﾝ通常最大ﾁｵﾍﾞﾝｶﾙﾌﾞ通常最大最大最大通常最大状ﾍﾞﾝｾﾞﾝ通常態最大ｾﾚﾝ通常最大ほう素通常最大通常最大態ふっ素通常最大 1,4-ｼﾞｵｷｻﾝﾀﾞｲｵｷｼﾝ類通常最大最大最大（６）残（７）汚水の処理によって生ずる残さの種類及び１カ月間の種類別生成量並びに処理の方法の概要さの種類生成量 (t/月 ) 汚水の公共下水道へ排除する方法排出口の位置排出口数排出先（８）その他、雨水の排水先名（河川名）等処理の方法の概要備考４下水の量及び水質公共下水道への排出口における量及び水質水質・水量水量 3 除害施設名 (m /日 ) 通常最大 ※ 単位：温度 (℃ )、ｐＨ (無単位 )、ダイオキシン類 (pg/l)、その他の項目 (mg/l) 水温度通常最大質ｐＨ範囲ＢＯＤ通常最大ＳＳ通常最大状 n-ﾍｷｻﾝ抽出物質鉱油類動植物油脂類通常最大通常最大態窒素通常最大りん通常最大沃素消費量通常最大生活系排水合計水ﾌｪﾉｰﾙ類通常最大銅通常亜鉛最大通常最大溶解性鉄通常最大質溶解性ﾏﾝｶﾞﾝ通常最大状ｸﾛﾑ通常最大ｶﾄﾞﾐｳﾑ通常最大態ｼｱﾝ通常最大有機りん通常最大鉛通常六価ｸﾛﾑ最大通常最大ひ素通常最大水水銀通常最大ｱﾙｷﾙ水銀通常最大質ﾎﾟﾘ塩化ﾋﾞﾌｪﾆﾙ通常最大ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ通常最大水 1,3-ｼﾞｸﾛﾛﾌﾟﾛﾍﾟﾝ通常最大ﾁｳﾗﾑ通常最大ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ通常最大状ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ四塩化炭素 1,2-ｼﾞｸﾛﾛ 1,1-ｼﾞｸﾛﾛｼｽ-1,2ｴﾀﾝｴﾁﾚﾝｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ 1,1,1-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ 1,1,2-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ通常通常通常通常最大通常質ｼﾏｼﾞﾝ通常最大ﾁｵﾍﾞﾝｶﾙﾌﾞ通常最大最大最大通常最大状ﾍﾞﾝｾﾞﾝ通常態最大ｾﾚﾝ通常最大ほう素通常最大通常最大態ふっ素通常最大 1,4-ｼﾞｵｷｻﾝ通常最大ﾀﾞｲｵｷｼﾝ類通常最大最大最大５用水及び排水の系統用途別用水使用量用途水源上水原料用水製品処理洗浄用水ボイラー用水冷却用水生活系用水その他合計道工業用水道地下水回収水その他合６計その他汚水を排出する施設の構造・使用方法、汚水等の処理方法、排出水の汚染状態及び量等について参考となるべき事項７その他の参考事項産業分類番号及び名称（小分類）番号主要資創生本業当年部品金課目円月敷地・建築面積担産名称名敷地建築面積㎡㎡従業員数操業時間電Ｆ話番ＡＸ番人時～時号号担当者職氏名《添付図書》１主要施設（主として汚水排出施設）の配置図２用排水系統図及び水収支図汚水排出施設は赤枠で囲み、排水系統は赤線で、用水系統は青線で色分けしてください。３汚水排出施設を含む作業工程のフロー図４除害施設（排水処理施設）の構造図５排水処理のフロー図６排水処理施設の設計計算書７案内図（住宅地図）８使用薬品リスト９産業廃棄物処理業者の運搬許可証の写し及び契約書の写し