変更の有無にかかわらず必ず提出してください。

◎変更の有無にかかわらず必ず提出してください。
整理番号
平成２７年　月　日
筑西市長　殿
副自治協力員及び班長の届出
平成27年度、本自治会の副自治協力員、班長は下記のとおりです。
記
自治会名
自治会
自治協力員氏名
生年月日
自治会加入世帯数
年　月　日
世帯
広報紙等配布必要数（予備含む）
部
部
回覧部数
住所
広報紙等配送先住所等
名称　（宅・会社等）
電話
№
副自治協力員氏名
1
住　所
電話番号
担当世帯数
備考
住　所
電話番号
担当世帯数
備考
筑西市
2
3
4
5
№
班名
班長氏名
1
筑西市
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（計）
人 ←班長計
（計）
人 ←世帯数計
◎平成27年３月31日（火）までに市役所本庁広報広聴課または各支所総合窓口課へ提出してください。
提出期限以降に総会等がある場合は、役員等が決定後、早急に提出をお願いします。
◎変更の有無にかかわらず必ず提出してください。
自治会名
№
班名
班長氏名
11
住　所
（　／）
自治会
電話番号
担当世帯数
備考
筑西市
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
（計）
人 ←班長計
（合計）
人 ←班長合計
（計）
（合計）
人 ←世帯数計
人 ←世帯数合計
◎平成27年３月31日（火）までに市役所本庁広報広聴課または各支所総合窓口課へ提出してください。
提出期限以降に総会等がある場合は、役員等が決定後、早急に提出をお願いします。

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