◎自治協力員の変更がある場合に提出してください。
整　理
番　号
平成２７年　月　日
筑　西　市　長　殿
届出人氏名　印
自　治　協　力　員　改　選　届
下記のとおり、平成２７年度自治協力員が改選となりましたので、お届けいたします。
記
自治会の名称 自　治　会
郵便番号
〒　－
住　所
筑西市　番地
ふりがな
新自治協力員
旧自治協力員
氏　名
印
生年月日
大　・　昭　・　平　年　月　日
電話番号
（　）
住　所
筑西市　番地
氏　名
電話番号
（　）
印
※平成２７年３月３１日（火）までに市役所本庁広報広聴課または各支所総合窓口課
に提出してください。
提出期限以降に総会等を開催する場合は、役員等が決定後、早急に提出をお願いいた
します。

変更の有無にかかわらず必ず提出してください。

印 - 島田市

介護保険資格取得・異動・喪失届（第1号様式）

介護保険住所地特例（適用・変更・終了）届

土浦市

介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [71KB pdfファイル]

第1号様式(第6条関係) 介護保険資格取得・異動・喪失届 (宛先

介護保険住所地特例適用・変更・終了届_(PDF文書)

妊娠届出書（PDF：85KB）

住 所 変 更 届 出 書

第2号様式(第6条関係) 介護保険住所地特例(適用・変更・終了)届 (宛先

様式第6号(第6条関係) 年 月 日 岩沼市長 殿 届出人氏名 電話番号 亡

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