C会員登録用紙 - 伊那市総合型地域スポーツクラブ

平成27年度　伊那市総合型地域スポーツクラブ
加　入　区　分
Ｃ会員登録用紙
受　付　番　号
―
（旧）
（クラブ記入欄）
加入日
平成
年
月
日
氏
名
生　年　月　日
年
性別
年　齢
月
日
満
歳
住　所
〒
電　話　番　号
携帯電話（緊急連絡先）
ＦＡＸ
メールアドレス
学　校　・　職　場
学　年
加　入　団　体
保　護　者　氏　名
保　護　者　連　絡　先
※20歳未満の方は保護者氏名と連絡先を必ず記入してください。
項　目
年会費
子ども（A1区分）
（保険料込）一般・高校生以上（C区分）
単　価
申し込み
金　額
¥2,300
円
¥3,350
円
ス　ポ　ー　ツ　安　全　保　険　へ　の　加　入　に　つ　い　て
伊那市総合型地域スポーツクラブの会員にはスポーツ安全保険への加入を義務としています。
別の団体にてスポーツ安全保険に加入していて、伊那市総合型地域スポーツクラブで申し込まない場合は
以下に保険加入団体名を明記してください。
（団体名：　）で加入する
別団体にて加入する方は以下の内容に同意するものと致します。
伊那市総合型地域スポーツクラブとは別団体にてスポーツ安全保険に加入しており、伊那市総合型地域スポーツクラブ
主催の活動中に、怪我や事故などが発生した場合には別団体にて加入しているスポーツ安全保険にて対応します。
上記内容に同意します。　（団体代表者氏名：　印　）
講座を実施するためのご本人様への連絡及び管理、イベント情報の案内に利用します。
個人情報は、法令等に定められた場合を除き第三者に開示又は提供することは致しません。
但し、利用目的を達成するために必要な範囲内で、業務委託先に個人情報を委託（提供）する場合がございます。
別紙の規約及び免責事項をお読みになりご理解いただきサインをお願いいたします
氏名

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