会員番号 ※記入しないでください JBA会員 2014年度 新規入会・継続申込書 申込日 年 月 日 フリガナ 生年月日（西暦） 年齢 歳 氏名 電話番号 年 自宅： － － 月 日 性別 男 女 ※年齢は２０１４年１２月３１日時点の年齢を記入願います。 携帯（保護者の場合は保護者名も記入下さい）： － － 保護者名： メール 自宅 ＠ アドレス 携帯 ＠ 参加クラス（レース会員のみ） フリガナ 〒 現住所 入会に際しての誓約事項 私は上越バイシクル協会が開催する競技大会およびイベント参加において、競技およびイベントの危険性を充分自覚 して対人及び自損事故発生の可能性を充分認識し、如何なる事故発生時にも適切な処置の遂行を了承します。又、競 技およびイベント参加によって蒙るかもしれない如何なる損失、特に身体への障害及び個人資産の損失等を理由に、 如何なる個人、法人、団体にもその責務を問わない事を誓います。 申込者署名 印 保護者署名 印 ※１８歳未満の申込のみ必要 年会費 新規レース会員 大人（高校生以上） 会費 \5,000 保険料 \1,850 合計 \6,850 年会費 □ 継続レース会員 小人（中学生以下） \3,000 \800 保険料 \1,850 合計 \4,850 \1,850 \3,800 新規（高校生以上） \3,000 \3,000 □ □ \1,850 \3,850 □ \2,000 \800 □ \2,800 ※該当の□にチェックを、お願い致します。 継続（高校生以上） \2,000 小人（中学生以下） \4,850 エンジョイ会員 会費 大人（高校生以上） ※新規入会、継続手続きをされますと 保険の手続きも行われます。 □ ※新年度のＢＭＸ定期戦ゼッケンについて 継続されますと前年度ポイントランキングが 新年度のゼッケンとなります。 新規入会の方は新規交付されます。 ※エンジョイ会員に当競技会参加割引は適用されません。 競技会参加予定の方は、レース会員にお申し込みください。 事務局担当者 受領印 事務処理日 年 月 日 上越バイシクル協会事務局 上越市御殿山町１３－４８ （グルーヴィーインターナショナル内） TEL ０２５－５２１－５５７０ FAX ０２５－５２１－５５７１
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