ペンギン教室（障がい児機能訓練事業・個別水浴訓練） 参加希望申込書 申込日 平成 年 月 日 フリガナ 対象児童氏名 生年月日 平成 年 月 日 （ 歳 ） フリガナ 保護者氏名 芦屋市 町 番 号 住所 電話連絡先 午後3時30分∼ 火曜日（4月21日）開始 午後4時∼ 午後4時30分∼ 午後3時30分∼ 火曜日（4月28日）開始 午後4時∼ 午後4時30分∼ 希望の曜日と時間 午後3時30分∼ 空枠中に，希望の順番に番 水曜日（4月22日）開始 号を記入してください。 ※希望は第1∼第3希望まで 午後4時∼ 午後4時30分∼ 午後3時30分∼ 水曜日（5月13日）開始 午後4時∼ 午後4時30分∼ 午後3時30分∼ 金曜日（4月24日）開始 午後4時∼ 午後4時30分∼ 水浴訓練事業（個別訓練） 利用経験の有無 開放事業登録の有無 （分らない場合は空欄で可） 無 ・ 有 無 ・ 有 （登録番号： ） ＜提出先＞ 芦屋市障害福祉課 〒659-8501 芦屋市精道町7番6号 TEL(0797)38-2043 FAX(0797)38-2178 ＜提出締め切り＞ 平成27年3月13日(金)必着
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