様式第４－２号
交通管理者調書
商号又は名称:
区
所
属
業
発
業
務
経
験
会
務
注
社
名
機
関
氏
交通管理者
分
名
年齢
才
所属部課等
名
称
名
履
行
場
所
請
負
金
額
従
事
期
間 平成
従
事
役
職
業
務
概
要
年
月
～
平成
年
月
業 務 経 験 証 明 者 商号又は名称
証明者職氏名
申
請
時
に
お
け
る
他
業
務
の
従
事
状
況
業
発
務
注
名
機
関
印
称
名
履
行
期
間
従
事
役
職
本委託と重複する
場合の対応措置
（注）１
２
３
健康保険証等雇用関係を証明するものの写しを添付すること。
業務経験を証明する場合は、雇用者等の証明印を押印すること。
業務経験については代表事例を記入し、その他は業務経歴等が確認できるものを添付
すること。