課 長 東京都北区保健所長 年 主 査 担 月 当 日 殿 住 所 氏 名 法人又は組合にあっては、主たる事務所 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 簡易専用水道給水開始報告書 水道法第３条第７項の簡易専用水道による給水を開始したので、 下記のとおり報告します。 記 １ 施 設 の 名 称 ２ 簡易専用水道の所在地 ３ 給 水 開 始 年 月 日 添付書類 １ 建物の概要を記した書面 ２ 構造設備の概要を記した書面 保 健 所 収 受 印 ＩＤ NO. 台帳処理済 入 力 年 済 月 日 年 月 日 (H19・4） 注 報告者は太線の内側だけ記載してください。 平成 区政情報管理責任者 簡易専用水道台帳（記録）票 ID 作製年月日 １．建物の概要 名 建築物衛生法の適用 通 称 称 所在地 有・無 （ ） 北区 電話 氏名または名称 所有者 住所 自主管理 管理者 主たる 用途 建築構造 電話 氏名または名称 委託管理 住所 電話 飲食店 有・無 共同住宅・事務所・店舗・学校・工場・病院・旅館・興行場・ 付随 社会福祉施設等・その他（ ） 鉄骨・鉄筋コンクリート・木造・ 地上 その他（ 用途 階、 地下 ） 塔屋 m2 敷地面積 利用者数 常住 名（ 使用水量 平均１カ月 階 m2 延床面積 世帯）、 出入人数 約 m3 階 竣工年月 年 月 名、 計（１日平均） 水道直結栓 有（ 名 カ所） ・無 ２．構造設備の概要 受 水 槽 高置水槽 設置 屋内（ 場所 その他（ 形式 床置式・地下式・半地下式・その他（ 材質 階・ ピット内 ） ・屋外・ 屋内（ ） ） 鉄筋コンクリート・鋼製・ＦＲＰ・ 階） ・屋外・ その他（ ） 鉄筋コンクリート・鋼製・ その他（ ） ＦＲＰ・その他（ ） 水深 有効 合計 容量 主たる配管 材質 塩素滅菌機 消防用水 備考 m3 m3 × × ( 槽) m3 × × ( 槽) m3 × × ( 槽) m3 合計 m3 m3 m3 塩化ビニルライニング鋼管・ビニル管・ 給水 揚水ポンプ・圧力タンク・ 鋼管・その他（ 方式 タンクレス・直結増圧ポンプ 有 ・ 無 別 ） 防錆剤使用 ・ 同 一 水 槽 有（防錆剤名 排水槽同一建物 ） ・ 無 有 ・ 無 記入要領 名称 一般的に標榜している名称 所有者 法人にあっては、その名称、事務所所在地、代表者氏名を記入してください。 共有及び区分所有する場合は、原則として、その代表者を記入してください。 管理者 自主管理・委託管理の該当する方に○をしてください。 法人にあっては、その名称、事務所所在地、代表者氏名を記入してください。 所有者・管理者の他に関係者がいる場合は空欄の行に記入してください。 主たる用途 二つ以上の用途がある場合、専有面積の最も大きい用途の該当するところに○を してください。 付随用途 受水槽から給水を受けている食品関係営業施設があれば有に○をしてください。 その他付随用途があれば記入してください。 利用者数 常住 …その建物に居住する者 出入人数 …その建物に出入りする 1 日の人数の概数 計（1 日平均） …常住と出入人数の合計 有効容量 水槽において、適正に利用可能な容量。水の最高水位と最低水位との間に貯留さ れるもの。 受水槽タイプ
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