【 許可・不許可 】 会計専修生番号 2015年度 立命館大学大学院 【会計専修生】願 下記の通り会計専修生を希望し、申請いたします。 2.5cm×3cm 写真貼付 写真の裏に学生証番 号、氏名を記入する こと 申請日 年 月 日 ※写真の内、１枚は左の写真添付欄に貼って下さい。また、もう1枚は学生証添付用紙（学生証再交付願）に貼ってください。 ふりがな 氏 名 印 性別 男・女 生年月日 年 月 日 本学大学院在籍 時の学生証番号 － （該当に○） （もしくは現会計 専修生番号） 〒 現住所 （納付書送付先住所） 携帯または自宅電話番号： 最終学歴 E-mail： （出願時点） 立命館大学 大学院 経営管理研究科 経営管理専攻 【 修了】 （ 年 月 日修了） 氏名： 続柄： 保証人 住所：〒 希望期間 ＜事務局記入欄＞ Tel: 【 通年・前期・後期 】 ※通年：2015年4月1日～2016年3月31日 前期：2015年4月1日～2015年9月25日 後期：2015年9月26日～2016年3月31日 学習計画書 公認会計士試験受験にむけ、今後の学習計画について記入してください。 前期・通年 立命館大学 学長 殿 誓約書 私は2015・2016年度に実施される公認会計士試験を受験することを誓約いたします。 年 月 日 住 所 氏 名 印 【専修生】 個人情報の取扱いに関する同意書 2015 年 経営管理研究科長 月 日 殿 私は、立命館大学大学院専修生に出願するにあたり、立命館大学が「立 命館大学における個人情報の取扱いについて」に基づき、私の個人情報を 取扱うことを同意します。 大学院 研究科 本人氏名（本人直筆） 専修生 印 ○ （立命館大学大学院） 【専修生】 立命館大学における個人情報の取扱いについて 立命館大学（以下「本学」といいます。 ）は、個人情報保護に関する法令および「学校法 人立命館個人情報保護規程」を遵守し、本学が入学予定者から取得する個人情報を以下の ように取扱います。 ＜利用目的＞ 学生の個人情報は、以下の目的のために利用します。 ・学籍管理、学費情報管理等を行うため ・奨学金管理、保健衛生管理等を行うため ・本学および学校法人立命館が設置する各校の各種案内物送付のため ・学内施設・設備の利用管理、保安管理のため ・各種証明書発行のため ・奨学事業を行う団体、卒業生等で組織する団体、学生等の父母で組織する団体等、学校 法人立命館個人情報保護委員会で認められた団体に必要情報を提供するため ・大学評価（自己点検評価・第三者評価・認証評価等） 、各種統計調査のため ・教育、研究、ＦＤ活動のため ・その他、本学の管理・運営に関する業務に必要な事項を処理するため ＜個人情報の管理＞ 学生の個人情報は、法令および学校法人立命館個人情報保護規程に則り、漏洩・滅失・ 毀損等がないよう安全に管理します。 ＜個人情報の提供を伴う業務委託＞ 本学は、個人情報の取扱を含む業務の一部を個人情報の適切な取扱に関する契約を締結 した上で、外部の事業者に委託することがあります。 （立命館大学大学院）
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