「特別聴講学生証」発行申込用紙

2016 年 4 月
立命館大学の科目を受講されるにあたって
立命館大学教務課
立命館大学の科目を受講されるにあたっては、下記 2 点の提出が必要となりますので、締切日を厳
守の上、提出してください。
①立命館大学「特別聴講学生証」発行申込用紙
※受講を許可された方は、立命館大学の「特別聴講学生」として受講していただきます。
②個人情報の取扱いに関する同意書
※「立命館大学における個人情報の取扱いについて」(3 ページ目)をお読み頂き、「個人
情報の取扱いに関する同意書」(4 ページ目)にご記入・ご捺印の上、ご提出ください。
2 点が不備なく提出されましたら、
「特別聴講学生証」
「RAINBOW ID 発行通知書」
「QR コードシー
ル」を発行いたします。
「特別聴講学生証」の発行を受けていない場合は、本学での授業の受講や試験
の受験などができませんので注意してください。
記
□提出締切日：２０１６年５月６日（金）
□提出方法：立命館大学教務課まで、①または②のいずれかの方法で提出してください
①持参
□提
出
②郵送
先：〒603-8577
京都市北区等持院北町 56-1
立命館大学教務課
単位互換係
※教務課は「衣笠キャンパス至徳館 4 階」にあります。
□交付方法：
【立命館大学で開講する前期の科目を受講される方】
2016 年 5 月 11 日（水）～5 月 18 日（水）の期間に、教務課まで受け取りにきてください。
【立命館大学で開講する後期の科目を受講される方】
2016 年 9 月 23 日（金）～9 月 30 日（木）の期間に、教務課まで受け取りにきてください。
※土日を除く
【キャンパスプラザで開講する科目のみを受講される方・夏期集中科目のみを受講される方】
出願票に記載されている住所に郵送します。
以
【お問合せ先】
立命館大学教務課
電話：075-465-8304
上
立命館大学「特別聴講生証」発行申込用紙
①写真貼付欄
ﾀﾃ 3cm
ﾖｺ 2.5cm
下記に①写真添付②氏名(カナ)③氏名(漢字)④所属大学名⑤所属大学学生証番号
⑥生年月日⑦受講科目を記入し、「個人情報の取扱いに関する同意書」と一緒に、
立命館大学教務課へ 5 月 6 日（金）までに持参提出または郵送してください。
※写真の裏面に「所属大学名」と「氏名」を記入してください。
②氏名(カナ)
③氏名(漢字)
④所属大学名
⑤所属大学学生証番号
⑥生年月日
⑦受講科目
受講する全科目の科目番号と科目名を記入してください
科目番号
科目名
立命館大学における個人情報の取扱いについて
立命館大学（以下「本学」といいます。）は、個人情報保護に関する法令および「学校法人立命館
個人情報保護規程」を遵守し、本学が特別聴講学生から取得する個人情報を以下のように取扱います。
＜利用目的＞
学生の個人情報は、以下の目的のために利用します。
・学籍管理、履修管理、成績管理を行うため
・学内施設・設備の利用管理、保安管理のため
・各種証明書発行のため
・大学評価（自己点検評価・第三者評価・認証評価等）、各種統計調査のため
・その他、本学の管理・運営に関する業務に必要な事項を処理するため
＜個人情報の管理＞
学生の個人情報は、法令および学校法人立命館個人情報保護規程に則り、漏洩・滅失・毀損等がないよう
安全に管理します。
＜個人情報の提供を伴う業務委託＞
本学は、個人情報の取扱を含む業務の一部を個人情報の適切な取扱に関する契約を締結した上で、外部の
事業者に委託することがあります。
立命館大学学長殿
個人情報の取扱いに関する同意書
私は、立命館大学で授業を履修するにあたり、立命館大学が「立命館大学における
個人情報の取り扱いについて」（別紙）を遵守することを前提に、私の個人情報を使用
することに同意します。
２０１６年
月
日
（署名日付）
所属大学：
大学
本人氏名（本人直筆）
印
保護者氏名（保証人直筆）
印
（未成年の方のみ）
本人との関係

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