2015年度家族健康診断補助申請書枠内を全てご記入ください。フリガナ氏名 ※次頁のチェックシートでチェックをしてから提出してくださいフリガナ氏名保険証記号-番号生年月日（西暦）＜フリガナ＞＜フリガナ＞受診者氏名被保険年銀行名補助金お振込み先口座月日者氏名口座種別支店名銀行口座番号口座名義（カタカナ）支店メールアドレス（携帯可）電話番号（携帯可）会社ご連絡先【家族健診補助の申請に関する説明】下記の説明をよくお読みの上、申請してください。 <受診期限> ＜対象者＞ 2015年4月1日～2016年3月31日 20歳～39歳の被扶養者（当年度3/31現在） ※2015年度、総合健診を受診済（予定）の方はこの申請書を使用出来ません。＜医療機関＞　指定なし、任意の健診機関＜補助金額＞ 8,000円を限度とした検査実費＜検査項目＞下記の必須検査項目が含まれる一般健診を保険証を使用しないで受診してください。診察問診身長・体重 BMI・標準体重腹囲理学的所見（身体診察）血圧中性脂肪 HDLコレステロール LDLコレステロール脂質肝機能 AST（GOT） ALT（GPT） γ-GT（γ-GTP）代謝系空腹時血糖※ ヘモグロビンA1c※ 尿・腎機能尿蛋白・尿糖 ※どちらか一方のみ受診可＜申請方法＞立替払いをした領収書原本を所定の位置に貼付け、郵便か社内便にて健保組合宛に送付＜お支払方法＞郵便〒１４０－８６６５　東京都品川区南品川６－１１－６社内便宛　名事業所欄へ「大井町」と記入　※社内便ルートの有無は、メール便担当区へご確認ください。リコー三愛グループ健康保険組合　家族健診補助担当毎月末締め→翌月15日に指定口座へお支払い（土日祝日の場合は前営業日）年度末最終精算は、4/10 締め→ 4/末日のお支払い【申請時注意事項】下記説明をよくお読みの上、申請してください。 ■以下の場合は補助対象外となります。・2015年度、総合健診A・Bまたは特定健診を受診済（予定）の場合・保険証を使用した場合（健診ではなく、診療行為の為）・上記必須検査項目を受診してない場合・重複申請が判明した場合（年度（4/1～3/31受診）１回のみの補助の為） ■事前に次頁の注意事項をお読みいただき、提出前にはチェックシートでチェックしてください ■健保担当より、検査内容や料金について確認の為にお問合せさせていただく場合がございますご記入漏れや内容確認が取れない場合、補助金のお支払いが遅れることもありますのでご了承下さい 1 / 2 ページ【提出前チェックシート】ご提出前に、以下の内容を必ずチェックしてください。 1 2 3 4 5 6 7 チェック内容領収書はすべて原本ですか領収書の宛名は受診者本人の氏名ですか領収書の発行日は今年度ですか（2015年4月1日～2016年3月31日）受診済の検査項目は補助対象の項目ですか太枠内の項目に記入漏れはないですか 2015年度は総合健診A・Bまたは特定健診を受診済（予定）ではありませんか ※受診済（予定）の方は補助対象外保険証を使用して受診していませんか ※保険証を使用して受診した場合は補助対象外領収書(※)原本貼付欄 ※宛名は受診者氏名 2 / 2 ページ本人チェック