JSBA教育本部統一申込用紙

JSBA教育本部統一申込用紙
※この用紙はプリントアウトしてご使用ください。
学科検定会
申込事業
Ａ級
開催番号を記入
Ｂ級
実技検定会
Ｃ級
第2希望
第2希望の設定がある場合に開催番号を記入→
Ａ級
Ｂ級
年次講習会
Ｃ級
Ａ級
Ｂ級
Ｃ級
Ｄ級
生年月日
19
インストラクター
検　定　員
↑各事業申込要項の日程表を参照し、該当欄へ希望する開催番号を記入して下さい。
ふりがな
氏　名
男　・　女
性　別
ＴＥＬ
年　月　日　歳
携　帯
〒
住　所
緊急連絡先
(本人以外)
関係（　）
インストラクターID番号：
有効期限：
年　月　日
検定員ID番号：
有効期限：
年　月　日
所持資格番号
聾唖者記入欄
介助者の同伴　あり　・　なし
備考欄
※ただし、学科・実技検定会は介助者の同席不可
検　定　会
★会員証（バーコード、氏名が記載された面）のコピー貼付（必須）
学科検定会
該当に〇印
実技検定会
Ａ級ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ
\8,000
\17,000
B級ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ
\7,000
\12,000
A級検定員
\5,000
\10,000
B級検定員
\5,000
\10,000
C級検定員
\5,000
\10,000
検定会合計金額
￥
年会費自動引き落とし
インストラクター
検定員
年次講習会
該当に〇印
\9,000
\9,000
年次講習会合計
（年会費自動引き落としで会員証未着の方は
￥
上記チェック欄に○をつけて下さい。）学科合格NO　(実技検定会申込時のみ記入必要)
☆熱感写用紙は使用しないで下さい。
使用する公式用品
（番号・用品名を記入の事）
※実技検定会のみ記入
ボード
公式用品
No. （ )
バインディング
用品名（ブランド名）
公式用品
No. （ )
用品名（ブランド名）
写真貼付
（24×30㎜）
写真貼付
正面向き・肩より上
の写真
着帽・ｻﾝｸﾞﾗｽ不可
（24×30㎜）
※学科検定会のみ
着帽・ｻﾝｸﾞﾗｽ不可
写真添付が必要
※学科検定会の
真
が
実技検定会、年次
講習会に写真の添付の
必要はありません
ブーツ
公式用品
No. （ )
用品名（ブランド名）
（注）公式用品の番号を記入の事（雪坊主、またはＪＳＢＡホームページの公式用品委員会登録ブランドリストを参照の事）
統一申込用紙　記入の注意
・各開催要項にもとづいた必要事項を各自記入する事
・希望会場に複数選択がある地区の場合のみ第2希望を記入
・１開催１申込用紙の使用を原則とし、複数の申込を同時に行うことは出来ない
・（但しA級インストラクターとC級検定員の申込は１枚で行う事が出来る）
・各開催の申込開始日に注意し、受付開始以前に送らないこと。
★誓　約　書
日本スノーボード協会　殿
自己において傷害保険に加入済であり、検定会の受験／講習会の受講に際して、
万一の事故の場合は主催者及び、関係者に如何なる責任や賠償を求めないことを誓約します。
年　月　日
署名
印
★は各自記入して下さい。
2012年度　JSBA　受験票
★　ﾌﾘｶﾞﾅ
★会員番号
★　氏　名
※写真貼付
（24×30㎜）
正面向き・
肩より上の写真
着帽・ｻﾝｸﾞﾗｽ不可
※学科検定会のみ
写真添付が必要
＜受験級＞
A級イントラ
B級イントラ
受験番号
A級検定員
B級検定員
C級検定員
※「本受験票」は学科合格後、実技検定会時に
使用しますので大切に保管して下さい。
備考
（注）学科検定会の申し込み以外（実技検定会・年次講習会）は受験票欄の記入の必要はありません。
協会記入欄

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