※この用紙は必ずプリントアウトしてご使用ください。 C級インストラクター　認定講習会　申込書申込希望開催日開催番号開催日程救急法講習に参加する ※同日開催の救急法講習会に参加される場合は「○」をつける。規定の救急法修了者、もしくは同等の資格所持者は資格証コピーを同封することﾌﾘｶﾞﾅ生年月日１９　年　月　日　満　歳　氏名住所〒　－電話（　）緊急時の連絡先携帯電話（　）（　）所持資格番号関係バッジ認定番号：聾唖者記入欄介助者の同伴　あり　・　なし備考欄 2014年度会員証のコピーの貼り付けバッジ１級認定証のコピー貼り付け ※バーコード・有効期限・氏名が記載された面 ※　氏名が記載された面 ※未着の場合は仮会員証のコピー ※　未着の場合は合格書のコピーを同封 ※写真貼付（24×30㎜）正面向き・肩より上の写真着帽・ｻﾝｸﾞﾗｽ不可年会費自動引き落とし（年会費自動引き落としで会員証未着の方は上記チェック欄に ○をつけてください。) 以下①～②は該当者のみ記入してください。　第27条.2項に該当する者 ①【JSBA　公認PROの場合】 PSAーID　有効期限 ②【全日本上位入賞者】第27条-3項に該当する者は、下記経歴書を記入のこと。開催日大会名種目 20520円(税込) 受講金額順位 ※講習会修了後、別途公認料・オフィシャルキット代\16,740(税込)が必要になります。下記誓約書は全員記入のこと。日本スノーボード協会　殿講習会受講に際して万一の事故の場合、主催者および関係者に如何なる責任や賠償を求めないことを誓約し、受講します。受講料については、自身の都合による返金は一切認められないことを了承します。年月日署名 2014年度　C級インストラクター認定講習会受講票 ★は各自記入して下さい。 ★会員番号 ★　フリガナ ★　氏名受講番号 ※写真貼付（24×30㎜）正面向き・肩より上の写真着帽・ｻﾝｸﾞﾗｽ不可備考 ※協会記入欄印