JSBA教育本部統一申込用紙

※この用紙は必ずプリントアウトしてご使用ください。
JSBA教育本部統一申込用紙
申込事業
Ａ級
開催番号を記入
学科検定会
Ｂ級
Ｃ級
Ａ級
実技検定会
Ｂ級
Ｃ級
Ａ級
年次講習会
Ｂ級
Ｃ級
開催日程
Ｄ級
インストラクター
検　定　員
↑各事業申込要項の日程表を参照し、該当欄へ希望する開催番号を記入して下さい。
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日
氏　名
19
年　月　日　（　歳）
性　別
男　・　女
携　帯
ＴＥＬ
〒
住　所
緊急連絡先
TEL：
(本人以外)
関係：
インストラクターID番号：
有効期限：
年　8月　31日
検定員ID番号：
有効期限：
年　8月　31日
所持資格
ろうあ者記入欄
介助者の同伴　あり　・　なし
※ただし、学科・実技検定会は介助者の同席不可
★会員証（バーコード、氏名が記載された面）のコピー貼付（必須）
☆熱感写用紙は使用しないで下さい。
備考欄
検　定　会
該当に〇印
Ａ級　ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ
B級　ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ
A級　検定員
B級　検定員
C級　検定員
検定会合計金額
学科検定会
8,100円
7,020円
5,400円
5,400円
5,400円
実技検定会
写真貼付
（24×30㎜）
17,280円
12,420円
10,260円
10,260円
10,260円
円(税込)
年次講習会
インストラクター
検定員
該当に〇印
9,180円
9,180円
年次講習会合計
円(税込)
正面向き・肩より上
の写真
着帽・ｻﾝｸﾞﾗｽ不可
※学科検定会のみ
写真添付が必要
実技検定会、年次
講習会は写真不要
学科合格NO　(実技検定会申込時のみ記入必要)
ボード
バインディング
ブーツ
使用する公式用品
用品名（ブランド名）公式用品
（番号・用品名を記入の事）
用品名（ブランド名）公式用品
用品名（ブランド名）
公式用品
※実技検定会・イントラ年次のみ記入 No. （ )
No. （ )
No. （ )
（注）公式用品の番号を記入の事（雪坊主、またはＪＳＢＡホームページの公式用品委員会登録ブランドリストを参照の事）
統一申込用紙　記入の注意
※各開催要項にもとづいた必要事項を各自記入する事
※１開催１申込用紙の使用を原則とし、複数の申込を同時に行うことは出来ない（但しA級インストラクターとC級検定員検定申込は1枚で行う事が出来る）
※各開催の申込期間を確認し、受付開始以前に送らないこと
★誓　約　書
日本スノーボード協会　殿
自己において傷害保険に加入済であり、検定会の受験／講習会の受講に際して、
万一の事故の場合は主催者及び、関係者に如何なる責任や賠償を求めないことを誓約します。
年　月　日
署名
印
★は各自記入して下さい。
2016年度　JSBA教育本部　受験票
★　ﾌﾘｶﾞﾅ
★会員番号
★　氏　名
※写真貼付
（24×30㎜）
正面向き・
肩より上の写真
＜受験級＞
A級イントラ　B級イントラ　受験番号
A級検定員
B級検定員
C級検定員
備考
着帽・ｻﾝｸﾞﾗｽ不可
※学科検定会のみ
※「本受験票」は学科合格後、実技検定会時に
使用しますので大切に保管して下さい。
（注）学科検定会の申し込み以外（実技検定会・年次講習会）は受験票欄の記入の必要はありません。
協会記入欄

Download Report