JSBA教育本部統一申込用紙 ※この用紙をプリントアウトしてお申し込みください。学科検定会実技検定会開催番号を記入Ａ級Ｂ級Ｃ級Ａ級Ｂ級Ｃ級申込事業Ａ級年次講習会Ｂ級Ｃ級第2希望の設定がある場合に開催番号を記入↓ Ｄ級第2希望インストラクター検　定　員 ↑各事業申込要項の日程表を参照し、該当欄へ希望する開催番号を記入して下さい。ふりがな 19 生年月日氏　名性　別ＴＥＬ年　月　日　歳男　・　女携　帯〒住　所緊急連絡先 (本人以外) 関係（　）インストラクターID番号：有効期限：年　8月31日検定員ID番号：有効期限：年　8月31日所持資格番号介助者の同伴　あり　・　なし ※ただし、学科・実技検定会は介助者の同席不可 ★会員証（バーコード、氏名が記載された面）のコピー貼付（必須）備考欄聾唖者記入欄 ☆熱感写用紙は使用しないで下さい。年会費自動引き落とし検　定　会該当に〇印Ａ級　ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ B級　ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ A級　検定員 B級　検定員 C級　検定員検定会合計金額年次講習会該当に〇印年次講習会合計学科検定会 ¥8,100 ¥7,020 ¥5,400 ¥5,400 ¥5,400 実技検定会写真貼付（24×30㎜） ¥17,280 ¥12,420 ¥10,260 ¥10,260 ¥10,260 正面向き・肩より上の写真着帽・ｻﾝｸﾞﾗｽ不可 ※学科検定会のみ写真添付が必要￥インストラクター ¥9,180 検定員 ¥9,180 （年会費自動引き落としで会員証未着の方は￥上記チェック欄に○をつけて下さい。）学科合格NO　(実技検定会申込時のみ記入必要) 使用する公式用品（番号・用品名を記入の事） ※実技検定会・イントラ年次のみ記入記入の注意・・・・・ボード実技検定会、年次講習会に写真の添付の必要はありませんブーツバインディング用品名（ブランド名）公式用品用品名（ブランド名）公式用品用品名（ブランド名）公式用品 No. （ ) No. （ ) No. （ ) （注）公式用品の番号を記入の事（雪坊主、またはＪＳＢＡホームページの公式用品委員会登録ブランドリストを参照の事）各開催要項にもとづいた必要事項を各自記入する事希望会場に複数選択がある地区の場合のみ第2希望を記入１開催１申込用紙の使用を原則とし、複数の申込を同時に行うことは出来ない（但しA級インストラクターとC級検定員の申込は１枚で行う事が出来る）各開催の申込開始日に注意し、受付開始以前に送らないこと。 ★誓　約　書日本スノーボード協会　殿自己において傷害保険に加入済であり、検定会の受験／講習会の受講に際して、万一の事故の場合は主催者及び、関係者に如何なる責任や賠償を求めないことを誓約します。年　月　日署名印 ★は各自記入して下さい。 2014年度　JSBA教育本部　受験票 ★　ﾌﾘｶﾞﾅ ★会員番号 ★　氏　名 ※写真貼付（24×30㎜）正面向き・肩より上の写真着帽・ｻﾝｸﾞﾗｽ不可 ※学科検定会のみ写真添付が必要＜受験級＞ A級イントラ　B級イントラ　受験番号 A級検定員 B級検定員 C級検定員 ※「本受験票」は学科合格後、実技検定会時に使用しますので大切に保管して下さい。備考（注）学科検定会の申し込み以外（実技検定会・年次講習会）は受験票欄の記入の必要はありません。協会記入欄