開 平成27年 月 催 日 大 日 名 ウイークエンドレーサーズ 第 生年月日 西暦 フリガナ 氏 会 TEL 連絡先 名 年 月 戦 日（ ( 才）男 ・女 ) 携帯電話 ＠ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ フリガナ 住 □□□－□□□□ 所 チーム名 ライセンスのある方は必ずご記入下さい。 ライセンス区分は必ず守って下さい。 MFJ：NB / NA / IB / IA MCFAJ：N / J / E / SE 参加種目：参加される全ての種目に必要事項をご記入願います。 参加レベル 上級+ 開催クラス 年式 車両名 排気量 エントリー料 (税込み) □レジェンド オープン cc □アドバンス cc □スーパーミニ cc □セニア cc □インターミディ +50 cc □インターミディ -49 cc □インターミディミニ +50 cc \7,000 □インターミディミニ -49 cc (追加\3,000) □ノービス cc (大会2週間前まで) □ノービス ミニ cc □ビギナー cc 当日 □ビギナー ミニ cc \9,000 □フルサイズ 1Year cc □ミニモト 1year cc □ウーマン's cc □ＦＢS (ﾌｧﾝﾊﾞｲｸｽﾄｯｸ) cc □ＦＢＭ (ﾌｧﾝﾊﾞｲｸﾓﾃﾞｨﾌｧｲ) cc □ＳＳＤ (市販小排気量車) cc 全ｸﾗｽ 上級 中級+ \8,000 (追加\3,000) 早割り 中級 初級+ 初級 ファン ～ 誓約書 ～ 平成 27 年 月 日 ｾﾞｯｹﾝ (追加\3,000) FAX 当日払い \8,500 (追加\3,000) FAX ｴﾝﾄﾘｰ誓約書 エントリー費 円 割引金額 ▲ 円 合計金額 円 私は当大会に参加するにあたり、大会規定並びに主催者の指示に従うことを誓約致します。 FAX にてレース参加申込 また、競技参加に関連して発生した死亡、負傷、その他の事故において私自身、同伴者がこう みをした私は、私自身の都 むった損害に対して主催者及びその関係者、他の参加者に対して非難したり、責任を追及した 合により参加をキャンセル り、損害賠償を請求したりしないことを誓約致します。 した場合大会開催日から１ ＊振込先を○で囲んで下さい。 また、大会当日の健康状態を再確認し、体調不良の場合は自ら辞退することを誓約致します。 週間以内に、参加費用の全 一旦納入したエントリー料はいかなる理由があっても返還の請求は致しません。 額を支払うことを誓約いた ・ｼﾞｬﾊﾟﾝﾈｯﾄ銀行 ・郵便振替 ※郵便振替の方は裏面に領収書 します。 参加者署名 印 保護者署名 印 〒350-0133 埼玉県比企郡川島町表 413-8 を貼り付けてください。 申込者自筆署名 ※未成年者の方は必ず保護者署名・捺印をお願い致します。 大会事務局 【振込みの方】 振込者名 印 BigCrew TEL049-297-5958 振込日
© Copyright 2024 ExpyDoc
