受付 番 号 2015 埼 玉北 Do:ア ジリティークラブ競技会申込書 A アジ リテ ィー競技会規程 を承認 の上、 出陳料 を添 えて申 し込み いた します 。 ※ 1種 日、1枚 でお 願 い します。 技 目 通 腕課 出場 す る競技課 目に● を付 けて くだ さい。 ビギナー 1 ノックアウト1 1度 シエア ビギナー 2 ノックアウト2 カテゴ リー 2度 3度 スモール オス メ ス 英字 呼 び名 本犬名 (カ タカナで記入) 」KC登 録番号 ※ 生年 月 日 1 月 一 陳 フー ン 性別 大種 出 ミデ ィアム (必 ず記入) 両 親 犬 犬 年 日 父犬名 母 大名 所属 クラブ名 フリガナ 氏 名 所 有 者 ク ラ ブ 会員番号 ― (〒 住 ) 雪 ― / 讃 / 所 所属 クラブ名 フリガナ 氏 名 指 導 手 誤 一 ク ラ ブ 会員番号 ― (〒 住 ) 雪 ― 一 所 公認訓練士資格 なし あり 資格者番号 訓練所名 缶小 所属訓練所 有 / 出陳 に関 しての照会先 ) (必 ず ご記 入下 さい 所 有者 ・取扱者 ・ クラブ・他 ( ) 取扱者氏名 ⑪ T 雪 ― ― ■ E― nlall: ● 申込締切後 、 また、当 日申込受付 はいた しませ ん。 O FAXで の申込 は受 付 いた しませ ん。 O申 込 は、 出陳 目録、記録作成 の原稿 とな るものなので、 丁 寧 に 分 か ※ 1 単犬登録 の同時申請 は出来 ません。 受領 印 り や す く 書 き入れ て下 さい。 O「 取扱者氏名」 の欄 にメールア ドレス (PCの み )を ご記入 いただいた方 には、 締切後 、 申込 内容 を メールで 配信 いた します。不備 等 について変更で きな い ことをご 了承 くだ さい。 1つ の取扱者 につ き 1つ のア ドレスまで とさせ ていただ きます) (尚 、配信 可能 なア ドレスは、
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