静岡県福祉用具専門相談員指定講習事業者の指定等に関する要領 （趣旨） 第１条 この要領は、介護保険法施行令（平成10年政令第412号。以下「政令」という。）、介護保険法施行 規則（平成11年厚生省令第36号。以下「省令」という。）、厚生労働大臣が定める講習の内容について（平 成18年厚生労働省告示第269号）及び静岡県福祉用具専門相談員指定講習事業者の指定等に関する要綱 （平成18年静岡県告示第660号。以下「要綱」という。）に定めるもののほか、必要な事項について定める ものとする。 （指定の申請） 第２条 要綱第４条第１項の別に定める申請書は、様式第１号によるものとする。 （通知） 第３条 ２ 政令第４条第１項第10号の事業者の指定を行った場合は、様式第２号により通知するものとする。 政令第４条第３項の規定により取り消しを行った場合は、様式第３号により通知するものとする。 （事業計画書の提出） 第４条 ２ 要綱第５条の別に定める事業計画書は、様式第４号によるものとする。 前項の事業計画書には、次に掲げる書類を添付するものとする。 (1) 前年度の決算報告書、事業年度の収支予算書及び各講習ごとの収支予算書 (2) 運営規程 (3) 講習課程 (4) 事業計画表（講習課程に係る日程及び場所を記載した計画表）及び各科目ごとの時間割表 (5) 講義を行う講師の一覧表、講師の履歴書（講師本人の署名のあるものに限る。）、担当科目、専任又は 兼任の別及び保有する資格等の証明書並びに当該講師の承諾書（講師本人の署名のあるものに限る。） (6) 講習に利用する施設の名称、所在地、講習等を行う教室の平面図及び当該教室の設置者の氏名（法人 にあっては、名称）を記載した書類並びに当該施設の設置者の承諾書 (7) 募集案内その他受講希望者に提示する事項を記載した書類 (8) 講習に使用するテキストを記載した資料 （変更、廃止、休止又は再開の届出） 第５条 ２ 要綱第６条の別に定める様式は、様式第５号から様式第８号までによるものとする。 様式第５号の福祉用具専門相談員指定講習事業者変更届出書には、省令第22条の34において準用する省 令第22条の26第１項各号に掲げる事項のうち変更があったものについて、変更後の事項を記載した書類を 添付するものとする。 ３ 様式第６号の福祉用具専門相談員指定講習事業廃止届出書には、次に掲げる書類を添付するものとす る。 (1) 事業実績 (2) 受講生の出席簿等 （名簿及び事業報告書の提出） 第６条 ２ 要綱第８条の規定による別に定める様式は、様式第９号及び様式第10号によるものとする。 前項の福祉用具専門相談員指定講習事業報告書（様式第10号）には、次に掲げる書類を添付するもとす る。 (1) 講習会時間割表 (2) 収支決算書 (3) 受講生出席簿 (4) 講習修了者名簿（紙面及び電子媒体） 附 則 この要領は、要綱の公示の日から施行する。 様式第１号（用紙 日本工業規格Ａ４縦型） 福祉用具専門相談員指定講習事業者指定申請書 第 年 静岡県知事 氏 名 号 月 日 様 所 在 名 地 称 代表者氏名 印 電話番号 福祉用具専門相談員指定講習事業者の指定を受けたいので、介護保険法施行令第４条第２項 の規定に基づき申請します。 記 所 事 業 在 地 名 者 ※１ 代 称 表 者 氏 名 開催初年度の計画概要 開 講 催 習 初 会 年 の 名 度 年度 称 講習会担当者の連絡先 実 施 講 義※２ 演 習※２ 場 所 事業開始予定年月日及び 年 事業修了予定年月日 ※ ２ 年 間 開 催 回 数 年 月 回 日 ～ 年 月 日 （開催研修別） 募集予定人数 人 注）別に掲げる資料を添付すること。 ※１ 県外事業者が申請する場合には、県内に設置する事業所の所在地、名称及び代表者 氏名も併記すること。 （上段に県外、下段に（ ）書きで県内分を記載する。 ） ※２ 講習を複数回開催する場合においては、各講習についてそれぞれ記載すること。 （添付書類） 次の書類を添付すること。 １ 申請者の定款、寄付行為その他組織としての規約等 １－２ 県内事業所の所在地の記載のある書類（商業登記簿謄本、事業税納税証明書 等客観的に証明できるもの。定款等に記載がある場合は省略可。 ） ２ 収支予算（前年度の決算報告書）及び向こう２年間の財政計画 ３ 事業初年度の収支予算書及び各講習ごとの収支予算書 ４ 申請者の概要及び資産状況を記載した資料 ５ 運営規程 ６ 講習課程 ７ 初年度の事業計画表（講習課程に係る日程及び場所を記載した計画表）及び各科目ごと の時間割表 ８ 初年度の講義を行う講師の一覧表、講師の履歴書（講師本人の署名のあるものに限る。）、 担当科目、専任又は兼任の別及び保有する資格等の証明書並びに当該講師の承諾書（講 師本人の署名のあるものに限る。） ９ 初年度の講習に利用する施設の名称、所在地、講習等を行う教室の平面図及び当該教室 の設置者の氏名（法人にあっては、名称）を記載した書類並びに当該施設の設置者の承 諾書 10 募集案内その他受講希望者に提示する事項を記載した書類 11 講習に使用するテキストを記載した資料 様式第２号（用紙 日本工業規格Ａ４縦型） 福祉用具専門相談員指定講習事業者指定通知書 第 年 号 月 日 様 静岡県知事 年 月 日付け 第 印 号で申請のあった福祉用具専門相談員指定講習事業者の指定につ いて、介護保険法施行令第４条第１項第10号の規定に基づき指定したので通知します。 記 所 事 業 在 地 名 者 代 称 表 者 氏 名 開催初年度の計画概要 開 催 初 年 度 年度 講 習 会 の 名 称 講習会担当者の連絡先 実 講 義 演 習 施 場 所 事業開始予定年月日 年 及び事業修了予定年月日 年 間 開 催 回 数 年 月 回 日 ～ 年 月 （開催研修別） 募集予定人数 日 人 様式第３号（用紙 日本工業規格Ａ４縦型） 福祉用具専門相談員指定講習事業者指定取消通知書 第 年 号 月 日 様 静岡県知事 年 月 日付け 第 号で指定した福祉用具専門相談員指定講習事業者の指定について は、下記によりこれを取り消すこととしたので通知します。 記 １ 取消年月日 年 ２ 介護保険法施行令第４条第３項に該当するため。 取消の理由 印 月 日 様式第４号（用紙 日本工業規格Ａ４縦型） 福祉用具専門相談員指定講習事業計画書 第 年 静岡県知事 氏 名 号 月 日 様 所 名 在 地 称 代表者氏名 印 電話番号 静岡県福祉用具専門相談員指定講習事業者の指定等に関する要綱第５条の規定に基づき、 年度の福祉用具専門相談員指定講習事業計画を、次のとおり提出します。 記 開催年度の計画概要 開 催 初 年 度 年度 講 習 会 の 名 称 講習会担当者の連絡先 実 講 義※ 演 習※ 施 場 所 事業開始予定年月日 年 及び事業修了予定年月日※ 年 間 開 催 回 数 年 月 回 日 ～ 年 月 （開催研修別） 募集予定人数 日 人 注）別に掲げる資料を添付すること。 ※ 研 修 を 複 数 回 開 催 す る 場 合 に お い て は 、各 研 修 に つ い て そ れ ぞ れ 記 載 す る こ と。 （添付書類） １ 前年度の決算報告書及び事業年度の収支予算書及び各講習ごとの収支予算書 ２ 運営規程 ３ 講習課程 ４ 事業計画表（講習課程に係る日程及び場所を記載した計画表）及び各科目ごとの時間割 表 ５ 講義を行う講師の一覧表、講師の履歴書（講師本人の署名のあるものに限る。）、担当 科目、専任又は兼任の別及び保有する資格等の証明書並びに当該講師の承諾書（講師本 人の署名のあるものに限る。） ６ 講習に利用する施設の名称、所在地、講習等を行う教室の平面図及び当該教室の設置 者の氏名（法人にあっては、名称）を記載した書類並びに当該施設の設置者の承諾書 ７ 募集案内その他受講希望者に提示する事項を記載した書類 ８ 講習に使用するテキストを記載した資料 様式第５号（用紙 日本工業規格Ａ４縦型） 福祉用具専門相談員指定講習事業者変更届出書 第 年 静岡県知事 氏 号 月 日 名 様 所 名 在 地 称 代表者氏名 印 電話番号 年 月 日付け 第 号で指定を受けた申請内容について、変更をしたので、介護保険 法施行令第４条第２項第２号ロの規定に基づき、関係書類を添えて届け出ます。 記 １ 変更事項 変更前 ２ 変更の時期 変更後 年 月 日 ３ 変更の理由 注）申請時の添付資料のうち、この変更に伴い内容が異なることとなるものについては、本 届に添付すること。 様式第６号（用紙 日本工業規格Ａ４縦型） 福祉用具専門相談員指定講習事業廃止届出書 第 年 静岡県知事 氏 号 月 日 名 様 所 名 在 地 称 代表者氏名 印 電話番号 年 月 日付け 第 号で指定を受けた福祉用具専門相談員指定講習事業について、廃 止したので、介護保険法施行令第４条第２項第２号ロの規定に基づき届け出ます。 記 １ 講習会の名称及び課程 ２ 廃止年月日 年 月 日 ３ 廃止理由 ４ その他（講習会募集開始後又は開催中に廃止する場合には、受講申込者及び受講生への対 応を記載すること。 ） ※ 添付書類 (1) 事業実績 (2) 受講生の出席簿等 様式第７号（用紙 日本工業規格Ａ４縦型） 福祉用具専門相談員指定講習事業休止届出書 第 年 静岡県知事 氏 号 月 日 名 様 所 名 在 地 称 代表者氏名 印 電話番号 年 月 日付け 第 号で指定を受けた福祉用具専門相談員指定講習事業について、休 止したので、介護保険法施行令第４条第２項第２号ロの規定に基づき届け出ます。 記 １ 講習会の名称及び課程 ２ 休止年月日 年 月 日 ３ 休止予定期間 ４ 休止理由 ５ その他（講習会募集開始後又は開催中に休止した場合には、受講申込者及び受講生への 対応を記載すること。 ） 様式第８号（用紙 日本工業規格Ａ４縦型） 福祉用具専門相談員指定講習事業再開届出書 第 年 静岡県知事 氏 号 月 日 名 様 所 名 在 地 称 代表者氏名 印 電話番号 年 月 日付け 第 号で指定を受けた福祉用具専門相談員指定講習事業について、再 開したので、介護保険法施行令第４条第２項第２号ロの規定に基づき届け出ます。 記 １ 講習会の名称及び課程 ２ 再開年月日 年 月 日 修了番号 氏 名 （ふりがな） 性別 様式第９号（用紙 日本工業規格Ａ４横型） 生年月日 〒 福祉用具専門相談員指定講習修了者名簿 住 （ 所 実施機関名（ 修了者数 修了年月日（ 年 日 電話番号 月 ） ）人 ） 様式第 10 号（用紙 日本工業規格Ａ４縦型） 福祉用具専門相談員指定講習事業報告書 第 年 静岡県知事 氏 号 月 日 名 様 所 在 名 地 称 代表者氏名 印 電話番号 年 月 日付け 第 号で指定を受けた福祉用具専門相談員指定講習事業について、下 記のとおり実施したので、介護保険法施行規則第 22 条の 34 において準用する同規則第 22 条 の 30 の規定に基づき、事業報告書を提出します。 記 １ 講 習 会 名 平成 年度 第 回（講習会名） ２ 講習の実施日 (1) 講 義 月 日～ 月 日（ 日間） (2) 実 習 月 日～ 月 日（ 日間） ３ 開 催 場 所 ４ 講習受講状況 (1) 受講人員 人 (2) 修了者数 人 添付書類 １ 講習会時間割表 ２ 収支決算書 ３ 受講生出席簿 ４ 講習修了者名簿（紙面及び電子媒体） 担当 ○○○○（ 連 絡 先 ）
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