介護保険　要介護、要支援認定申請書 □新規　□更新　□区分　□転入三沢市長　殿　次のとおり介護保険申請します。被保険者番号申請年月日フリガナ平成　年　月　日生年月日氏名㊞（歳）明・大・昭性別年月日男　・　女〒　－住所被保険者電話番号　－　－　要介護状態区分　１　２　３　４　５　要支援状態区分　１　２申請時現在の介護認定状況について ※新規申請以外は要記入有効期間　平成　年　月　日から平成　年　月　日まで開始希望日（申請日と同じ日の場合は記入不要）変更申請の理由 ※区分変更申請の時のみ要記入過去６か月間の介護保険施設・医療機関等入院入所の有無（　有　・　無　）平成　年　月　日 ※申請時現在の状況について（入院・入所・短期入所・入居）　期間　年　月　日～　年　月　日介護保険施設、医療機関名称所在地電話 ※申請時前6ヶ月の状況について（入院・入所・短期入所・入居）　期間　年　月　日～　年　月　日介護保険施設、医療機関名称所在地電話該当に○（地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設）提名称又は氏名出代〒　－行住所者㊞　電話番号　－　－　主治医の氏名所在地〒　－主治医（科名：　科）医療機関名 ※ここに記載された主治医に意見書作成を依頼することになりま ※市内及び近隣医療機関にす。ついては記入不要です電話番号　－　－　４０歳から６４歳の方のみ要記入　※特定疾病名は必ず記入してください。※医療保険証の写しを添付して下さい。医療保険者名〔生活保護の受給〕医療保険被保険者証記号番号特定疾病名備考・介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成する為に必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者又は介護保険施設の関係人に提示することに同意します。・（更新申請の場合のみ）申請から30日以内に認定がされない場合、現在の認定有効期間内に要介護、要支援認定が行われるときは、認定延期通知を省略することに同意します。 ※裏面連絡票も要記入本人氏名㊞～　以下の欄は記入しないで下さい。（市記入欄）　～受付番号 LP申請介護保険証その他有　・　無介護保険法第28条第5項の規定に基づき通知してよ情報提供依頼書受付いか伺います。決裁課長課長補佐係長係員調　・　意　・　結