第９号様式 介護保険要介護認定・要支援認定（更新・変更）申請書 (宛先) 八千代市長 次のとおり申請します。 □新規 □更新 □変更 □要支援者の要介護新規 ※該当する□に，レ印を記入してください。 平成 申請年月日 申 請 者 氏 名 年 月 日 被保険者との関係 (地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・指定介護老人保健施設・指定介護療養型医療 施設) 該当するものに，○印を付けてください。 提 出 代 行 者 名 称 印 ○ 〒 申 請 者 住 所 印 電話番号 ※申請者が被保険者本人の場合，申請者住所欄の記入は不要です。 被保険者番号 個人番号 フリガナ 生年月日 氏 名 住 所 被 性 月 日 男 ・ 女 別 〒 電話番号 保 現在の認定 険 要介護状態区分 有効期間 有 ・ 無 介護保険施設，医療機 関等の入所（入院）の 有無 変更等の理由 者 １ ２ ３ ４ ５ 平成 年 治 月 １ ２ 要支援状態区分 日から 平成 年 月 日まで 介護保険施設，医療機関等の名称・所在地 主治医の氏名 主 年 明・大・昭 医療機関名 〒 医 所在地 電話番号 以下は第２号被保険者(40歳から64歳までの医療保険加入者)のみ記入してください。 医療保険者名 資格取得日 記 号 保険者番号 年 月 日 資格区分 本人・被扶養 番 号 特定疾病名 介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは，要介護認定・要支援認定に係る調査内容， 認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を八千代市から地域包括支援センター，居宅介護支援事業者，居宅サービス 事業者又は介護保険施設の関係人，主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。 被保険者氏名 意見書発行 済 ・ 未 市 月 日 ( ) 確 調査日時 認 調査場所 欄 立会い 有 ・ 無 駐車場 有 ・ 無 : より 受付担当 保険料 不納欠損 有 ・ 無 滞 有 ・ 無 納 受付日
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