様式第１号認定調査結果等の提供申請書平成年月日川根本町長様私は、介護保険の被保険者に係る認定調査結果等の提供を申請します。なお、資料の提供を受けた際は、裏面記載の遵守事項を守り、私の責任で資料を適正に管理することを約束します。住所氏名申請（ー事業者・施設名称主治医医療機関名者）電話番号被保険者との関係印電話番号（ □ □ □ □ ） − 居宅介護支援事業者介護予防支援事業者地域包括支援センター介護保険施設 □ 本人 □ 親族（ □ 主治医等）（注）申請者を証する書類を提示又は添付してください。被保住氏所被保険者名番号険者生年月日提供資料提供方法明治大正年昭和 □ 認定調査結果月日生 0 0 0 性別男・女 □ 一次判定結果 □ 主治医意見書 □ 受給者台帳（閲覧のみ） □ 閲覧 □ 複写紙面【本人等同意欄】私は、上記の申請者が下記の者であることを証するとともに、川根本町が保有する私の上記資料について、申請者に提供することに同意します。 □ 被保険者と契約を締結した介護予防支援事業者・居宅介護支援事業者・介護保険施設 □ 被保険者と契約を締結する予定の介護予防支援事業者・居宅介護支援事業者・介護保険施設 □ 被保険者の親族［続柄］ □ 意見書を記載した主治医等被保険者本人又は主たる扶養者署名続柄〔 □ 同居・ □ 別居の〕遵守事項（１）提供を受けた本人の情報（以下「本人の情報」という。）又は本人の親族の情報（以下「親族情報」という。）を本人の介護予防サービス、介護サービス計画作成以外の目的には使用しないこと。使用に当たっては、個人のプライバシーの保護に第一に努め、計画作成を行うこと。（２）本人の情報は、本人の書面による同意なく複写又は複製をしないこと。（３）本人の情報は、厳重に管理し、紛失、破損しないように適正な保管に努めること。（４）本人との介護予防支援、居宅介護支援又は施設サービスの提供に係る契約関係が終了した場合や、その他、提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、責任を持って破棄等の処分を行うこと。（５）本人又は町から、提供した資料の返還を求められたときは、速やかにこれに応じること。（６）上記の遵守事項に違反した場合は、今後の資料提供が受けられなくなる場合もありますのでご注意ください。