平成２７年国勢調査調査員登録書 写真添付 ※太枠内をご記入ください。 登録申請日：平成27年 月 日 （必要に応じて該当項目に○や☑をつけてください。） フリガナ 男 氏 名 性別 ・ 女 （〒 － 生年 昭和 (平成２７年８月２７日現在) 平成 年 月 日 月日 西暦 ( ）歳 ） 住 所 （自 宅） （マンション名等） 自宅 電話番号 FAX 有 兼用 無 乗れる 自転車の利用 携帯 乗れない 携帯 メールアドレス パソコン 職 業 □ 会社員 □ 自由業 □ 無職 □ 自営業 □ パート・アルバイト □ その他 （ ） □ 公務員 □ 専業主婦（夫） （仕事をされている方） ・勤務曜日 調査員経験 調査地域 国勢 あり 調査 なし ・勤務時間 その他 あり （ありの場合：調査名） （ありの場合：回数） □ 自宅周辺 回 調査 なし 調査区数 □ 自宅周辺以外 （希 望） □ どこでもよい □ その他 （ ） 調査 □ １調査区 （約５０～7０ 世帯程度） □ ２調査区 （希 望） □ いくつでも可 □ その他 （ ） 通信欄 ※ご記入いただいた情報は、統計調査員に関する事務以外には使用いたしません。 ※町使用欄 整理番号
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