サントピアワールドレンタルスペース利用申込書申込者氏名印

サントピアワールド行
サントピアワールドレンタルスペース利用申込書
申込先ＦＡＸ：0250-68-5072
E-mail：[email protected]
郵送先〒959-2212 新潟県阿賀野市久保 1-1 サントピアワールド行
利用施設
大テント劇場・安田フラワーガーデン・他施設（
）
利用目的
催物名称
希望日時
他設備利用
平成
年
月
日（）
時
分
～
時
分
～平成
年
月
日（）
時
分
～
時
分
あり・なし
□音響(マイク・スピーカー) □テーブル（
） □椅子（
）
団体名
責任者
主催者住所
連絡先
ＴＥＬ（
）
－
ＦＡＸ（
）
－
E-mail
ご注意事項
１．ご連絡後、こちらで条件を審査いたします。おおむね 5 日後までにご利用確認書を送付いたします。
２．18 歳未満の方がお申し込みをなさる場合は、保護者の氏名、住所、電話番号、利用を承認する旨が
保護者によって記載され、捺印された同意書を添付してください。
３．この申込書が受理されても、その後の内容変更などにより、利用が承認されない場合がありますので
あらかじめご了承ください。
上記の通り、利用申し込みます。利用に際しては安全に留意して利用します。
平成年
申込者氏名
月
日
印

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