様式第1号 その2 国 保 資 格 得 喪 届出日 TEL 届出人氏名 届 ※太枠の中を記入して下さい。 険 証 ４未 回 ３回 ２加 １新 国保の得喪年月日 得 喪 平成 年 月 得 月 日 ― 国 保 番 号 日 喪 平成 年 月 現 行 新 規 日 住 所 No 年 他 保 の 得 喪 年 月 日 収 収 除 規 ４擬から普 ３普から擬 ２擬主消滅 １擬主発生 ３そ の 他 ２生保開始 合 職 般 １社保加入 由 喪 失 事 由 その他の異動 保 ３そ の 他 事 ２生保廃止 得 １社保離脱 ３混 ２退 １一 世帯区分 取 平成 ― 世 帯 主 名 個 人 番 号 土浦市 ふりがな 氏 名 性 別 生 年 月 日 続 柄 個人番号 確 認 欄 男・女 昭和・平成 ・ ・ 事 業 所 名 1 男・女 昭和・平成 ・ ・ 事業所所在地及び連絡先 2 3 男・女 昭和・平成 ・ ・ 4 男・女 昭和・平成 ・ ・ 5 男・女 昭和・平成 ・ ・ 確 認 〇( 〇( 〇( 〇( 先 )事 業 所 )社会保険事務所 )健康保険組合 ) 資格取得・喪失確認日 年 月 備 所 得 照 会 日 考 特記事項 保 険 税 説 明 ネット 日(取得・喪失) 年 月 日(未・済) 現年度・過年度(未・済) チェック
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