（様式：公的機関用／インフラ復旧事業者等用／住民用（共通））平成２７年３月１日大熊町長殿帰還困難区域の特別通過申請書下記のとおり、帰還困難区域の通行の申請をします。１．申請種別（該当に○） ①公的機関／ ②インフラ復旧事業者等２．申請の内容（該当に○）新規／／更新追加／ ③住民変更３．組織名／法人名印（③住民の方は記載不要）（例）４．代表者名又は申請者名／ ●●町役場大熊／株式会社▲▲ 太郎５．所在地／現住所〒９６４－０９１５（①公的機関の方・②インフラ復旧事業者等の方は所在地を記載／③住民の方は現住所を記載）二本松市金色４２１-１０オフィス・ウィンドストリーム１F 大熊町役場中通り連絡事務所６．連絡先（電話番号）０１２０－２６－３８４４７．通過日平成２７年３月１５日～平成２７年６月１４日８．用務地又は行き先〒９７０－００３１（①公的機関の方・②インフラ南相馬市原町区錦町１丁目３０番地復旧事業者等の方は用務地の住所又は名称を記載／③ 相双地方振興局住民の方は行き先の住所を記載）９．用務地又は行き先での目的家族の家に行くため ※実家・家族親戚の家への帰還目的の場合は、それぞれの居住証明（公共料金の明細書等の写し）の添付が必要です。 ※大川原地区及び中屋敷地区への自宅への帰還の場合は、被災証明書の写しの添付が必要です。 ※インフラ復旧事業者の場合、目的、目的地を証明する契約書等及び誓約書の提出をお願いします。（様式：公的機関用／インフラ復旧事業者等用／住民用（共通））１０．通過車両情報（注：記載欄が足りない場合は別紙１に記載してください）：車両情報（ナンバープレート）自動車分類番号ひらがな自動車登録番号メーカー車種色（地名表示） (例) いわき０００あ００－００トヨタアクア白 1 いわき１２３あ１２－３４ホンダフィット黒管轄表示 2 3 １１．通過者（注：記載欄が足りない場合は別紙２に記載してください）（注：記載の無い方は、通行できません。）氏名年齢避難前にお住まいの住所（①公的機関・②インフラ復旧事業者等は、所属部署名を記載）大熊町大字下野上字大野６３４連絡先（携帯電話等） 1 大熊太郎５０ 2 大熊花子４８同上 090-2222-5678 3 大熊小太郎２０同上 090-2222-5678 4 5 6 7 8 9 10 090-0000-1234