平成27年度（健診受診対象期間：平成27年4月1日～平成28年3月31日）【請求書送付先】〒 110 ー 0015 東京都台東区東上野 1 丁目 2 7 番 2 号東薬健保健康開発センター疾病予防事業補助金係 T E L 0 3 ー 3 8 3 3 ー 3 2 7 2 ≪個人用≫ 記入例疾病予防事業補助金請求書－申請の詳細については当組合ホームページ等をご覧ください－ご請求の際は、①疾病予防事業補助金請求書　②領収書の原本　③健診結果（コピ－可） ④総合健診利用書の原本（単科健診は不要）　が必要です。記　号請求者名－被保険者または受診者－番　号被保険者証東薬　花子 9 9 9 9 9 9 9 9 9 事業所名　－任意継続被保険者・特例退職被保険者は記入不要－東京株式会社自署の場合、印鑑は省略できます。㊞連絡先（　03　）　3833　－　3272 振込通知書送付先住所　－被保険者または受診者住所－ 103 〒 0023 －東京都中央区日本橋本町4-15-9-3 医療機関所在地健診区分医療機関名都・道東京一次健診・二次検査永田町病院府・県（該当に○）受　診　者　名健　診　種　別健診受診日東薬　花子家族健診平成 27 年 4 月 5 日 29,300 東薬　花子骨粗しょう症健診平成 27 年 4 月 5 日 2,000 平成年月健診費用日円円円＊総合健診のほかに単科健診を受診した場合はその健診種別もご記入ください。＊平成27年度の脳健診は平成27年4月2日～平成28年4月1日の間に、50歳、52歳、54歳、56歳、58歳、60歳、62歳、 64歳、66歳、68歳、70歳、72歳、74歳となる誕生日を迎える方が対象です。＊平成27年度の健診補助金の請求締切は平成28年4月11日（月）必着です。振込先金融機関銀行コ－ド 9 金融機関 9 9 店番号 9 9 支薬業店普通　・　当座　(該当に○）口座番号 9 9 9 9 9 9 9 9 永田町支店銀行・信用金庫・農業協同組合口座種類 9 口座名義必ずカタカナでご記入くださいトウヤク　ハナコ＊ゆうちょ銀行の場合は、上記記入欄に該当する銀行振込用の店番号などをお調べのうえご記入ください。委任状 *補助金の受領を請求者以外に委任する場合は必ず「委任状」欄を記入してください。(家族の場合も必要です。) 本請求に基づく疾病予防事業補助金に関する受領を代理人に委任します。請求者氏名㊞代理人氏名平成　年　月　日 *本請求書に記入された内容は、本件以外には使用しません。 *個人情報の取り扱いについては、ホ－ムペ－ジ等に掲載しています。東京薬業健康保険組合組合記入欄領収書貼付用貼付例紙領収書の東薬　花子平成27年4月5日領収金額 31,300 円（健康診断費用として）内訳り家族健診骨粗しょう症健診永田町病院院長　業務　太郎 29,300円 2,000円㊞疾病予防事業補助金請求書用しろ ※ 領収書は原本を重ならないように貼付し、領収書の枚数に応じて貼付用紙はコピーしてお使いください。 ※必ず「のりしろ」上にのり付けし、はがれないようにお願いいたします。東京薬業健康保険組合